1. Адаптация и дезадаптация: медико-социальные аспекты

Первая попытка отечественной медицины поставить на научную основу медико-социальную помощь получившим физическую, психическую или социальную травмы (или совокупность травм) была предпринята в период ведения военных действий в русско-японскую войну (1904—1905 гг.). Русским командованием было решено непосредственно в районах боевых действий развернуть военно-полевые психиатрические госпитали. Для этого на место событий был командирован заведующий отделением душевных болезней Варшавского военного госпиталя П.М.Автократов. Медицинский персонал военно-полевых психиатрических госпиталей был специально подготовлен в клинике душевных и нервных болезней Военно-медицинской Академии под руководством В.М.Бехтерева. Российский Красный крест под его руководством создал специальную комиссию для разработки основ организации социально-медицинской помощи в Русской армии. Помощь была поэтапной. Нуждавшиеся в ней (получившие тяжелые физические травмы, нервно-психические расстройства) поступали сначала в общесоматические лазареты и полевые госпитали (где лечили физический недуг, но с ранеными уже работали и психотерапевты), а оттуда (если психическая травма переходила в стрессовое состояние или по прогнозу врачей неизбежно вела к серьезным социальным последствиям — инвалидизации, увечью, изменениям в семейных отношениях и др.) в специализированные психиатрические стационары. Именно в последних осуществлялась медико-социальная помощь в адаптации пациентов к новым социальным условиям. Кроме того, экстренная медико-социальная помощь оказывалась военнослужащим непосредственно на передовой или в районах, крайне приближенных к передовой, — в пунктах специализированной помощи Красного Креста. Таким образом, ученые-медики и практики получили возможность наблюдать, анализировать и обобщать клинические и феноменологические данные о характере взаимоотношений физической и психической травм и делать медико-социальные прогнозы как в условиях быстрой эвакуации в тыл страны, так и в медицинских подразделениях передовых позиций Армии. Функциональное объединение различных медицинских структур для решения общей задачи скорейшего возвращения к нормальной жизни раненого обеспечило единую систему оказания специализированной (медико-социальной и психотерапевтической реабилитационной и адаптационной) помощи в экстремальных условиях войны.

Этот опыт медико-социальной помощи в процессе реабилитации и адаптации раненых нашел дальнейшее применение и развитие и во время первой мировой войны. Гражданской войны и Великой Отечественной войны.

Решение теоретических проблем современного этапа развития социальной медицины боевых действий основывается на опыте Афганской войны, локальных конфликтов, войны в Чечне. Их изучение идет с учетом опыта подобных исследований невоенных катастроф: промышленных аварий (прежде всего, Чернобыльской), природных катаклизмов (армянское и охтинское землетрясения), адаптационной работы с заложниками, захваченными террористами, с горнорабочими, попавшими в завалы на шахтах, и т.п.

Хотя первое упоминание о военной психотравме и дальнейшей дезадаптации восходит еще к Геродоту, описавшему состояние участника Марафонской битвы, только в 1980 г. термин «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) был включен в американскую классификацию DSM-111, а позднее и в МКБ-10. После войны в Афганистане под нее подходили сто тысяч воевавших там граждан СССР. Таково было количество дезадаптационных «афганцев». В настоящее время в России в результате перенесенных разнообразных травм, по неуточненным данным, количество дезадаптационных граждан составляет около 5—6 миллионов (в том числе детей и подростков, но исключая престарелых, слабоумных и психически больных людей). Если к этой цифре прибавить 4,8 миллионов людей — число, на которое население России сократилось за последние пять лет, то картина получается неутешительная. Дезадаптация стала массовым явлением (хотя, еще раз подчеркиваем, она имеет самые разные причины) и поэтому серьезнейшей медико-социальной проблемой.

Дезадаптация — это следствие травматизации. Однако не всякая травма, как бы тяжела она ни была, обязательно ведет к развитию посттравматического стрессового состояния и дезадаптации. Ее обусловливают два основных фактора:

1. преморбидные (врожденные, генетически обусловленные) особенности пострадавшего; 2. медико-социальные условия, в которые он попадает. Если первый фактор носит универсальный характер, то есть присущ всем странам, временам и народам, то второй характеризует лишь общества, где происходят социальные катаклизмы. К таким странам принадлежит и современная Россия. Какие бы медико-социальные мероприятия не проводились в стране (лечебные, санаторно-профилактические, психолого-реабилитационные, адаптационные, профессионально ориентированные, консультативно-семейные и др.), они просто не успевают догнать стремительно меняющуюся общественную ситуацию. Для социальной адаптации необходимо иметь устойчивые общественные ориентиры, на которые направлена адаптация. Если же они неустойчивы и находятся в постоянном изменении, то адаптационные воздействия быстро теряют силу и становятся неэффективными. В настоящее время адаптируемому человеку (если он, конечно, клинически здоров) не столько важны психологические и психотерапевтические консультации и стационарное пребывание в реабилитационных центрах, сколько реальное изменение его жизненных условий (несмотря на его травматизм или даже инвалидность), которые позволили бы ему жить «нормально». Кстати, понятие «жить нормально» тоже стало чрезвычайно зыбким в расслоившемся обществе. Скажем, бомж считает, что он живет «нормально», тем более, что и государство признает нормальным такой социальный статус, поэтому эти наши сограждане по формальным признакам являются вполне адаптированными. Однако если гражданин, перенесший ПТСР, хочет вернуться, например, к деятельности педагога или врача и «жить нормально», то это у него заведомо не получится, поскольку эти наши сограждане в России в силу сложившихся обстоятельств живут «ненормально». А прошедший афганскую войну герой при орденах и в военной форме, который вынужден попрошайничать в переходах московского метро под магнитофонные песни афганской войны, адаптирован, то есть живет «нормально», ибо он «делает свой бизнес», то есть участвует в «рыночных отношениях».

Как видно, понятие «адаптация» является не только медицинским, но, прежде всего, социально обусловленным, зависящим от другого понятия — «общественная норма» (норма жизнедеятельности, поведения, образа мысли и жизни).

Перечислим группы людей с повышенным риском травматизации и дезадаптации в современных конкретных условиях:

1. военнослужащие, прошедшие войны и «горячие точки»;

2. ликвидаторы Чернобыльской катастрофы (оставляем в стороне очень сложную и запутанную проблему жителей радиоактивной зоны: их социальные и личные судьбы);

3. потерпевшие в результате армянского и охтинского землетрясений;

4. горнорабочие, пострадавшие в результате катастроф на шахтах;

5. беженцы и вынужденные переселенцы;

6. бомжи;

7. дети, потерявшие или не имеющие родителей, беспризорники, «трудные» подростки и др.;

8. инвалиды детства (самый психотравмируемый и дезадаптированный контингент наших сограждан);

9. престарелые граждане;

10. матери-одиночки;

11. одинокие;

12. пограничные психические больные (невротики и психопаты);

13. социопаты;

14. олигофрены и умственно отсталые;

15. психохроники.

Конечно, этот список можно значительно расширить за счет временно (как мы надеемся) находящихся в экстремальных условиях, то есть всех жителей пограничных с Чечней районов и самой Чечни целиком, а также всех граждан бывшего СССР, находящихся в России на положении «нелегалов» в качестве дешевой рабочей силы.

Все эти люди — объект деятельности социальной медицины.