1.2 Особливості ведення вторинної профілактичної роботи з питань ВІЛ/СНІДу

Профілактика (у пер. з грецької -- попередження) є складовою частиною будь-якої діяльності. Вона включає комплекс заходів, які повинні попередити погіршення стану обєкта діяльності й виникнення проблем. Особливо профілактика є актуальною щодо соціальних проблем та негативних соціальних явищ, запобігти яким часто простіше, ніж подолати їх негативні наслідки.

Профілактика - комплекс заходів, спрямованих на запобігання у окремої особи, групи людей або суспільства небажаних чи негативних явищ. Серед останніх особливе значення мають негативні явища екологічної, соціальної, медичної або змішаної природи, приклади яких наведені в табл. 2.

Таблиця2

негативні явища

В залежності від обєкту, на який вона спрямована, профілактику розподіляють на 2 основні категорії - первинну та вторинну. Первинна профілактика передбачає попередження виникнення відповідного негативного явища, а вторинна - запобігання його розповсюдженню.

З огляду на вищезазначене, первинна профілактика ВІЛ-інфекції має на меті зменшення ризику інфікування здорових осіб, а метою вторинної профілактики цієї хвороби виступає зниження ризику передачі ВІЛ від зараженої ним особи до здорових людей.

Відомо, що інфікування ВІЛ (як і будь яким іншим збудником інфекційних захворювань) можливе лише в разі існування певних умов: наявність інфекції та його джерела, наявність сприйнятливого до цієї інфекції контингенту, наявність шляхів та факторів передачі збудника (табл. 3).

Таблиця 3

Умови інфікування ВІЛ та спрямованість профілактичних заходів

Зрозуміло, що за відсутності хоча б однієї з вищезазначених умов, епідеміологічний ланцюжок розривається, і поширення інфекції не відбувається.

Саме тому традиційна профілактика інфекційних захворювань передбачає комплекс заходів, спрямованих:

1. На джерело інфекції: виявити інфіковану людину - ізолювати - вилікувати - та виписати із стаціонару здоровою та вільною від збудника. Проте, для ВІЛ-інфекції виявлення інфікованої особи та її ізоляція не мають запобіжного значення, перш за все тому, що сьогодні ще не існує ліків, здатних знищити ВІЛ, який міститься в організмі людини - можливо лише гальмування його розмноження та зменшення внаслідок цього кількості вірусів в крові та виділеннях (тому профілактичне лікування вагітних нині використовується для зниження ризику інфікування дитини від матері). Крім того, прихованої інфекції завжди набагато більше, ніж виявленої, а негативної діагностики не існує (тобто сьогодні медики можуть сказати, що людина є інфікованою, але в жодному випадку не можуть бути впевненими, що вона від ВІЛ вільна). Останнє унеможливлює виявлення усіх інфікованих, і тому ізоляція не має сенсу.

2. На сприйнятливі контингенти населення - підвищення їх опірності (імунітету) до збудників (звичайно це вакцинація, введення специфічних антитіл, профілактичне лікування тощо). З огляду на те, що вакцини, здатної запобігти зараженню людини ВІЛ, ще не створено, а антитіла не мають захисної сили, цей напрямок традиційної профілактики інфекційних хвороб для ВІЛ-інфекції виявляється непридатним.  З огляду на те, що профілактичне лікування має бути проведеним негайно (в перші часи та дні) після зараження, його застосовують лише у медичних працівників (коли мало місце травмування на робочому місці і попадання інфікованого матеріалу на пошкоджену шкіру або на слизові оболонки ока, рота) та у дітей при народженні їх від ВІЛ-позитивних матерів.

3. На шляхи та фактори передачі - виключення ризикованих ситуацій (або зменшення їх частоти) та знешкодження збудника в тому біологічному матеріалі,  з яким він звичайно передається.  Дезінфекція медичного обладнання та інструментарію, крові та виділень пацієнтів, санітарна обробка робочих поверхонь в лабораторіях, користування засобами індивідуального захисту (гумовими рукавички, захисними окулярами, масками) і одноразовими інструментами  запобігають інфікуванню в медичних закладах. Безпечний секс та застосування кондомів перешкоджає зараженню ВІЛ статевим шляхом. А безкровний кесарів розтин, заміна грудного молока інфікованої матері донорським або штучне вигодовування немовлят знижують ризик вертикальної передачі збудника [55, c. 71].

Отже, традиційна профілактика інфекційних хвороб при попередження розповсюдження ВІЛ-інфекції виявляється малопридатною. ВІЛ, потрапивши в організм людини, залишається в ньому довічно. І до кінця свого життя заражена особа залишається джерелом інфекції для інших. Загроза кримінальної відповідальності за навмисне інфікування інших зазвичай залишається лише підписом на папері, тому що людина, навіть якщо вона знає про свій ВІЛ-позитивний стан,  продовжує жити, а значить кохати, займатися сексом  та тому може народжувати дітей. Вона продовжує лікуватися, коли захворює, може битися, коли її ображають, а також грати в футбол, хокей, баскетбол. Вона продовжує голитися, робити манікюр, педикюр та татуювання. Якщо вона вживала інєкційні наркотики, зазвичай, вона продовжує їх вживати тим же шляхом.

Виявляється також: засоби не заразити когось та не заразитися самому - ті ж самі, Крім того було доведено, що прихованої інфекції набагато більше, ніж виявленої, і тому потенційно інфікованими мають вважатися всі - і в побуті, і в особистому житті, і в медичних закладах.

Таким чином, нині за умов відсутності вакцини та ефективних ліків єдиною доступною всім зброєю проти інфікування ВІЛ можуть виступати безпечна поведінка і суворе дотримання санітарно-епідемічного режиму в лікувальних установах. Саме на це спрямована діяльність державних та громадських організацій, які реалізують численні профілактичні проекти, саме на це витрачаються і державні кошти, і кошти міжнародних донорів

Головними компонентами державних програм протидії епідемії ВІЛ-інфекції виступають:

Профілактика ВІЛ-інфекції серед підлітків та молоді

Профілактика передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини

Профілактика ВІЛ-інфекції, обумовленої споживанням інєкційних наркотиків

Профілактика ВІЛ-інфекції в секс-індустрії

Профілактика ВІЛ-інфекції серед гомосексуальних чоловіків

Профілактика ВІЛ-інфекції серед жінок

Профілактика ВІЛ-інфекції у місцях позбавлення волі [62, c. 143].

Кожна з них має певні особливості. Попередження ВІЛ-інфекції серед підлітків та молоді складається з профілактики зараження ВІЛ в побуті, запобігання зараженню їх статевим шляхом і при інєкціях наркотиків (навіть якщо вони не є наркоманами, а відносяться до так званих експериментаторів).

Перш за все вона передбачає отримання молодими людьми необхідної загальної інформації з питань ВІЛ/СНІДу і набуття практичних навичок по самозахисту при можливих ризикованих ситуаціях . Для цього видаються відповідні друковані матеріали (книжки, буклети, плакати, памятки, статті в періодичних молодіжних виданнях), виходять відео матеріали, широко застосовується соціальна реклама, в тому числі на телебаченні та дискотеках, проводяться лекції, зустрічі, бесіди фахівців, а також різноманітні масові акції.

Важливим компонентом профілактичної роботи є практичні демонстрації, ситуаційний та рольовий тренінг, які дозволяють ще до першої зустрічі з наркотиком або до першого сексуального контакту всебічно озброїти людину усіма можливими засобами уникнення або зниження ризику зараження його ВІЛ в конкретній життєвій ситуації.

Не менше значення має забезпечення засобами індивідуального захисту (кондомами), та їх доступність.

Основною метою попередження поширення ВІЛ/СНІД є змінити стиль поведінки, через яку людям загрожує інфікування. Попередження поширення ВІЛ/СНІД в Україні до цього часу базувалося на реалізації основного пакету профілактичних послуг для груп найбільшого ризику, включаючи обмін шприців, профілактичну роботу та робота за принципом «рівний-рівному» серед користувачів інєкційних наркотиків. Проте необхідно збільшити масштаби заходів, охоплення населення і підвищити якість профілактичної роботи серед населення, що входить до основних груп ризику і особливо серед підлітків, що входять до груп ризику. Крім цього, соціальні фактори можуть ставати на перешкоді проведенню цільових заходів із запобігання поширенню ВІЛ-інфекції, ускладнити доступ до спеціалізованих послуг та вибір такого стилю життя, при якому ризик інфікування є мінімальним. Наприклад, добровільному консультуванню та тестуванню (ДКТ) може перешкоджати як страх стати вигнанцем у суспільстві і бути підданим дискримінації, так і відсутність доступу до антиретровірусної терапії (АРТ) [41, c.89].

Потреба у розробці стратегії позитивних змін у стилі життя населення у поєднанні з Державною програмою боротьби з ВІЛ/СНІД є очевидною. Зусилля із попередження поширення хвороби будуть марними у далекій перспективі, якщо не зосередитися на подоланні тих факторів, що підвищують ризик інфікування за особливих умов.

Такий підхід повинен бути комплексним і включати профілактичну роботу різних напрямків: індивідуальну, групову, за місцем проживання, заходи із залученням засобів масової інформації, заходи впливу на соціальне середовище, тобто, такі, що покращують побутові і соціальні умови життя людей, що у підсумку знижує ризик інфікування.

На мікрорівні профілактика здійснюється у вигляді спеціальних програм, заходів і окремих дій в межах установ, організацій та за місцем проживання. Індивідуальний рівень профілактики -- робота, що проводиться спеціалістами та волонтерами з окремими особами.

Основними формами організації профілактичної діяльності є профілактичні програми та профілактичні заходи.

Профілактичний захід -- спеціально організована взаємодія виконавців профілактичної роботи (фахівців або волонтерів) і представників цільової групи, спрямована на попередження соціальної проблеми чи подолання окремих її чинників [8, c. 118].

Профілактична програма -- спеціально розроблений комплекс (система) заходів, спрямованих на попередження конкретної соціальної проблеми (або декількох повязаних між собою проблем). Профілактичні програми дозволяють у повному обсязі реалізувати технологію комплексної соціальної профілактики. Як правило, програмою передбачаються дії у різних напрямах профілактики та залучення до її реалізації фахівців різних спеціальностей, співпрацю установ та організацій, що зацікавлені у попередженні проблеми. Окремі профілактичні заходи дозволяють вплинути на обмежену кількість чинників проблеми. Здебільшого вони будуть ефективні лише у комплексі з іншими заходами у процесі реалізації профілактичної програми.

Історично склалися кілька стратегій і моделей профілактики негативних явищ. Стратегії профілактики -- це загальні підходи до визначення основних цілей профілактики певної проблеми і шляхів їх досягнення. Стосовно проблеми ВІЛ/СНІДу можна виділити такі стратегії:

1. Стратегія боротьби (усунення негативного явища, проблеми, їх ризиків та наслідків).

2. Стратегія нормалізації (обмеження ризику, негативного впливу проблеми чи явища) [7, c. 114].

Моделі профілактики на основі певних наукових чи побутових уявлень щодо природи проблеми (негативного явища) визначають мету, зміст і методи її профілактики. У межах стратегії боротьби можна виділити такі моделі профілактики негативних явищ:

1. Модель стримування (репресивна модель).

2. Модель залякування.

3. Модель ствердження моральних принципів.

4. Модель поширення фактичних знань.

5. Модель навчання позитивній поведінці (“афективного” навчання).

6. Модель формування здорового способу життя.

7. Радикальна модель (модель соціального впливу).

До стратегії нормалізації можна віднести такі моделі:

1.Модель контрольованого впливу.

2. Модель зменшення шкоди. У межах цієї моделі негативне явище (вживання наркотиків, небезпечна сексуальна поведінка, безпритульність) сприймається як неминуче, принаймні для певної кількості молодих людей. Метою профілактики виступає зниження ризику негативних наслідків від небезпечного способу життя як для самих молодих людей, яким він властивий, так і для оточуючих, без спроби змінити сам спосіб життя. Основними засобами зменшення шкоди є навчання більш безпечній поведінці, забезпечення запобіжними засобами (наприклад, презервативами, одноразовими шприцями), психологічна допомога і підтримка. Робота проводиться за допомогою інформування, консультування, навчання на рівних, створення груп самодопомоги.

Модель зменшення шкоди ефективна лише для вторинної профілактики у середовищі осіб, які вже ведуть стійкий небезпечний спосіб життя [9, c. 82]..

Отже, переважна більшість стратегій і моделей ефективні для роботи з окремими категоріями дітей та молоді і для вирішення окремих завдань профілактики. Вони доповнюють одна одну, і тому можливе використання їх елементів у межах комплексної профілактичної програми.

Поширене розуміння профілактики соціально небезпечних хвороб як такої, що може здійснюватися на трьох рівнях - первинному (широка робота з усім населенням), вторинному (робота з найбільш уразливими групами) і третинному (допомога тим, хто вже має ту чи іншу проблему, аби зупинити поширення хвороби чи негативнее явище надалі).

Первинна профілактика спрямована на те, щоб сформувати здоровий спосіб життя та запобігти першій спробі вживання наркотиків й алкоголю, попередити інфікування ВІЛ. Вироблення в суспільстві негативного ставлення до вживання психоактивних речовин, потреби у дотриманні безпечної сексуальної поведінки дає змогу уникати хвороб, які передаються статевим шляхом, зокрема, ВІЛ, а дотримання базових санітарних норм і здорового харчування - убезпечити від розповсюдження туберкульозу тощо. Первинна профілактика виходить із того, що підсумки численних наукових досліджень залежності здоровя особистості від різних чинників впливу підтверджують: рівень розвитку й стану системи охорони здоровя у будь-якому суспільстві зумовлює в середньому лише близько 10 % всього комплексу впливів. Решта 90 % припадає на: умови зовнішнього середовища (близько 20 %), на спадковість (близько 20 %) і найбільша - на спосіб життя (50 %). Відтак саме формування здорового способу життя і зміна чинних підходів до виховання мають перебувати в центрі уваги державної політики.

В Україні питаннями первинної профілактики опікуються численні державні та недержавні структури. Послуги з первинної профілактики ВІЛ надаються державою через систему освіти і центри соціальної служби для дітей, сімї та молоді [5, с. 99].

Ефективність первинної профілактики в Україні низька. Про це свідчить розгортання епідемій соціально небезпечних хвороб, поширення негативних явищ у молодіжному середовищі. Дані соціологічних досліджень підтверджують низьку якість профілактичної роботи. Так, у 2009 році відсоток молодих людей віком 15-24 років, які правильно визначають шляхи запобігання статевій передачі ВІЛ-інфекції та знають, як вона не передається, становив 40 %, при цьому в період між 2004 і 2007 роками значення показника дещо покращилося, але за останні два роки суттєвих змін не відбулося -він все ще досить далекий від мети, визначеної Україною в межах виконання Декларації про відданість справі боротьби з ВІЛ/СНІД до 2010 року (95 %). Дослідження свідчать, що рівень охоплення профілактичними програми невисокий: молодим людям 15-24 років, які брали участь у заходах, присвячених профілактиці ВІЛ, частіше за все пропонувались досить традиційні форми роботи -лекції та буклети [4, с.123].

З огляду на це, необхідно впроваджувати більш систематичну інформаційно-просвітницьку кампанію для молоді на національному рівні задля досягнення наміченої мети - підвищити рівень обізнаності цієї цільової групи про шляхи передачі ВІЛ.

Проблему пандемії наркоманії та ВІЛ/СНІД можна розвязати тільки комплексно, беручи до уваги не лише медичні, а й соціальні, психологічні та правові аспекти, що підтверджує досвід країн Заходу.

Вторинна профілактика орієнтована на осіб, які мають вищі ризики інфікування соціально небезпечними хворобами, зокрема ВІЛ.

Проблема здійснення вторинної профілактики в Україні полягає в тому, що вона покладається переважно на громадські організації і ними ж здебільшого фінансується. Як виняток, можна назвати діяльність державних центрів соціальних служб для сімї, дітей та молоді й нечисленних центрів ресоціалізації наркозалежної молоді, які надають послуги вторинної профілактики поширення ВІЛ та психоактивних речовин.

Так, профілактика ВІЛ-інфекції серед споживачів інєкційних наркотиків здійснюється державними центрами соціальних служб для сімї, дітей та молоді через мережу спеціалізованих формувань - служби соціально-профілактичної роботи. Станом на 1 жовтня 2009 року при центрах соціальних служб для сімї, дітей та молоді створено і діє 223 служби, більшість з них розташовано в лікарнях, поліклініках та наркодиспансерах. Мета діяльності таких служб - здійснення соціально-профілактичної роботи зі споживачами психоактивних речовин, зокрема й споживачами інєкційних наркотиків та особами з числа їх найближчого оточення, яка спрямована на профілактику ВІЛ-інфекції та інфекцій, що передаються статевим шляхом, інших хвороб, покращення соціального функціонування шляхом зменшення шкоди і негативних наслідків від інєкційного вживання наркотичних речовин.

У 2008-2009 роках розгорнуто співпрацю державних та комерційних організацій з метою наближення профілактичних программ до цільових груп та полегшення їх доступу до життєво важливих послуг. Так, спільно з державними соціальними службами і мережею аптек було розширено профілактичні програми у сфері ВІЛ/СНІДу до рівня невеликих міст та районів. Було розпочато профілактику ВІЛ/СНІД для найбільш уразливих груп через 16 регіональних відділень державних соціальних служб у 5 регіонах України.

Протягом 2009 року в межах проектів, підтриманих Глобальним Фондом:

- проведено профілактичну роботу з наркозалежними щодо профілактики ВІЛ (обмін шприців, надання стерильних засобів тощо) через 108 аптек у 12 регіонах України; - перевірено експрес-тестами на ВІЛ-інфекцію майже 130 тисяч осіб з числа груп, найбільш уразливих до ВІЛ (до речі, у листопаді 2009 року наказом МОЗ України нарешті нормативно урегламентовано використання таких тестів);

- започатковано тестування на гепатит В для чоловіків, які мають секс із чоловіками, розроблено пілотний проект із тестування на гепатит В та вакцинацію проти гепатиту В [18, c. 11].

За даними Національного звіту з виконання Декларації, рівен охоплення профілактичними програмами становив 32 % для СІН та59 % - для працівників секс-бізнесу, серед ЧСЧ він становить 63 %, а серед увязнених - 15 %.

Міжнародні експерти зауважують не завжди високу якість послуг у сфері вторинної профілактики ВІЛ/СНІДу. Наразі, за даними Національного звіту з виконання Політичної Декларації з ВІЛ/СНІД, відсоток споживачів інєкційних наркотиків, які правильно визначають шляхи запобігання статевій передачі ВІЛ-інфекції та знають, як вона не передається, у 2009 році становив 55 %; серед осіб, які надають сексуальні послуги за плату, цей показник - 51 %, серед чоловіків, які мають секс із чоловіками, - 71 %, При цьому, як і раніше, засуджені віком 16-24 роки демонструють гірше знання (38 %), ніж особи віком 25 років і старші (43 %) [4, с.71]. Крім того, існує разючий відрив знань від поведінки: при тому, що майже всі молоді люди та представники вразливих до ВІЛ груп знають, що презерватив або стерильний інструментарій захищає від передачі вірусу, однак використовує їх значно менший відсоток респондентів.