З а я в л е н и е о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

^{(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)}

1. Статус 

^{(мать, отец, ребенок - указать нужное)}

2. Пол 

^{(женский, мужской - указать нужное)}

3. Дата рождения 

^{(число, месяц, год)}

4. Место рождения 

^{(республика, край, область, населенный пункт)}

5. Документ, удостоверяющий личность 

^{(наименование, номер и серия документа,}

^{кем и когда выдан, дата выдачи)}

6. Принадлежность к гражданству 

^{(гражданка(ин) Российской Федерации,}

^{иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)}

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) 

8. Адрес места жительства 

^{(почтовый адрес места жительства, пребывания,}

^{фактического проживания)}

9. Сведения о законном представителе

^{(фамилия, имя, отчество)}

^{(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)}

10. Дата рождения 

^{(число, месяц, год)}

11. Место рождения 

^{(республика, край, область, населенный пункт)}

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

^{(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)}

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя 

^{(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)}

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица. 

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением)(нужное подчеркнуть) ______________________________________ребенка,

^{(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)}

^{(фамилия, имя, отчество,}

.

^{дата рождения (усыновления) ребенка)}

Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее  .

^{(не выдавался, выдавался - указать нужное)}

Родительских прав в отношении ребенка (детей) 

.

^{(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)}

Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

Даю согласие Пенсионному фонду Российской Федерации (далее - оператор) на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Федеральным законом "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" подлежат включению в федеральный регистр лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки.

В целях реализации моих прав на материнский (семейный) капитал оператор вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для ведения федерального регистра лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного оператору.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. 

2. 

3. 

4. 

5. 

Заявление и документы гражданки(на)  зарегистрированы

^{(линия отреза)}

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гражданки(на) 

____________

Приложение 3

\\628066