Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал

Настоящим сертификатом удостоверяется, что

(фамилия, имя, отчество

владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца)

имеет право на получение материнского (семейного) капитала в соответствии с Федеральным законом "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" в размере

(сумма

материнского (семейного) капитала

(цифрами и прописью) на дату выдачи сертификата)

Настоящий сертификат выдан на основании решения

(наименование

территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, выдавшего сертификат)

от "___" __________ 20 __ г. № __________

(дата и номер решения о выдаче сертификата)

Дата выдачи настоящего сертификата "___" __________ 20__ г.

(штриховой код, содержащий сведения о

владельце сертификата и сумме капитала)

Оборотная сторона

1. ^*

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

данные документа, удостоверяющего личность владельца)

2. ^*

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

данные документа, удостоверяющего личность владельца)

3. ^*

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

данные документа, удостоверяющего личность владельца)

* Заполняется территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в случае изменения фамилии, имени, отчества владельца сертификата, данных документа, удостоверяющего личность владельца сертификата.

____________

Приложение

к Правилам подачи заявления

о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал и выдачи государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

^{(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)}