Часть вторая механизмы детских реакций между нормой и патологией

О больных детях. Ни для кого не секрет, что число детей и подростков, страдающих теми или иными психоневрологическими отклонениями, во всем мире не только не уменьшается, но по каким-то показателям растет. Причин тут много, и однозначно охарактеризовать их невозможно. В частности, успехи акушерства, гинекологии, генетики, реаниматологии приводят к тому, что в живых, к счастью, остаются многие дети, которые прежде были обречены на неминуемую гибель или хроническую инвалидизацию. Приблизительно у одной трети лиц, оставшихся в живых благодаря успехам науки и приобщенных к полноценной жизни, некоторое время (обычно непродолжительное) отмечаются специфические особенности: повышенная утомляемость, истощаемость, плохая переносимость жары, духоты, езды в транспорте, двигательная расторможенность, непоседливость, раздражительность и т. д. - все эти явления составляют церебрастению (церебро - мозг, астения - слабость). Каждое из этих свойств не несет в себе ничего страшного, но если эти свойства выражены, да еще сочетаются друг с другом, то и дома, и в школе некоторым таким детям будет нелегко. Еще труднее тем, кто с ними каждоминутно общается.

Развитие цивилизации неумолимо требует, чтобы дети раньше начинали учиться, чем прежде. Этот процесс остановить невозможно, но включить его в разумные рамки вполне в наших силах. Чем раньше дети будут приступать к обучению, тем больше будут выявляться индивиды с теми или иными психоневрологическими расстройствами, которые не были бы заметны, если бы на ребенка не пали непосильные для него нагрузки. Иными словами, число детей, которым будут ставить диагноз "задержка интеллектуального и эмоционально-волевого развития", зависит не только от абсолютного количества таких лиц в обществе, но и от социальных требований, к ним предъявляемых. Выше требования - больше детей с задержками развития, и наоборот.

Переход на обучение с шести лет, а также неуклонно усложняющиеся школьные программы приводят к тому, что быстрее и четче выявляется невыносливость некоторых детей, их неспособность справиться с школьной нагрузкой. Ясно, что такие дети должны идти в школу не с шести лет, а с семи. Таким образом, подход должен быть дифференцированным. Плохо то, что в нашей стране нет сформировавшейся традиции обращаться к детскому психиатру, который мог бы своевременно помочь таким пациентам. Обращаются к врачу лишь в самых запущенных случаях, когда зачастую уже не так легко помочь. По мнению многих советских ученых, на учете у детского психиатра состоит примерно в четыре раза меньше пациентов, чем их имеется в реальности. А ведь чем раньше выявить болезнь, тем более успешным может быть лечение. Но раннее выявление заболевания зависит не только и не столько от врачей - это дело в первую очередь родителей и педагогов.

Помимо легких, обратимых расстройств, так называемых пограничных нарушений, пребывающих на грани нормы и аномалии, существуют и самые настоящие психические болезни, которые могут надолго и основательно нарушить социальную адаптацию ребенка. Есть и такие заболевания, при которых разрушается интеллект, и тут уже не до обучения в школе - даже во вспомогательной, предназначенной для детей со сниженным интеллектом. Положение таких детей-школьников, страдающих шизофренией, эпилепсией и некоторыми другими психическими заболеваниями, зачастую очень драматично. В редких случаях они растут в полноценных семьях. Даже если в семье и нет других душевнобольных, то чаще всего это неполные семьи. Обычно отцы не выдерживают совместного пребывания с душевнобольным сыном или дочерью, начинают пить или вообще покидают семью. И без того обделенный судьбой ребенок оказывается еще и без отца. Понятно, что проблем у матери становится больше, порой нервы ее не выдерживают, и она выходит из себя, чем еще больше травмирует ребенка, делает атмосферу в семье очень непростой.

У некоторых школьников с психическими расстройствами возникает своеобразный комплекс неполноценности из-за своего заболевания. Во многом он обусловлен неверным поведением школьного коллектива: ведь даже если ребенок обучается на дому по индивидуальной программе, он ни в коем случае не должен быть оторван от коллектива, от своих сверстников. Его нужно максимально привлекать к совместным играм, походам и пр. Нередко же родители здоровых детей запрещают своим дочерям или сыновьям общаться с психически нездоровыми сверстниками: дескать, это может повредить здоровому человеку. Это плод невежества и жестокости: никогда никому из здоровых помощь больному человеку не приносила вреда. Помогают калекам - кошкам и собакам, а человеку боятся. Это неверно, даже подло. Такое отношение нужно в корне переменить. Психически нездоровые дети - такие же члены общества, и они имеют все те же права и обязанности, что и здоровые люди. Они требуют не только жалости и понимания, но и помощи. Эта помощь должна быть комплексной, т. е. три мощные системы - школьные учреждения, семья и медики - должны одновременно и равносильно влиять на школьника.

Детей психически нездоровых слишком много, чтобы отмахиваться от этой проблемы. Если им оказывать своевременную и квалифицированную помощь, то подавляющее большинство из них довольно скоро станут в строй, будут абсолютно полноценными людьми. Будут здоровыми дети - будут здоровыми взрослые. Одни только врачи не в силах разрешить весь комплекс проблем, связанных с психически больными детьми. Без помощи школьных учреждений и семьи тут не обойтись. Ну какой, спрашивается, толк от консультации у детского психиатра, если все равно его советы родители не станут исполнять или будут выполнять их с пятое на десятое? Зачем же идти к врачу, если по возращении домой ребенок окажется в тех же самых психологически трудных для него условиях, которые вызвали, усугубили либо спровоцировали его психоневрологическое расстройство? Зачем, спрашивается, идти к врачу, если тот скажет, что у ребенка нет душевного заболевания (шизофрении, эпилепсии или еще чего-то), после чего ребенок вернется в школу, станет из последних сил крепиться, выполнять школьные требования, а потом сорвется, появится невроз или что-то близкое к этому?

На кого походить? Есть такой термин в психологии и психиатрии - идентификация, т. е. восприятие себя подобным другому. Иными словами, с кого бы ребенок хотел брать пример, кому бы он хотел подражать - отцу или матери. Еще в 40-х годах было доказано, что большинство детей до 10-летнего возраста хотели бы быть похожими на своих родителей, а в более старшем возрасте на других людей'. (' Более подробно об этой проблеме можно узнать из книги Д. Н. Исаева и В. Е. Кагана Психогигиена пола у детей" (Л., 1986).

В начале XX столетия австрийский психолог и мыслитель Зигмунд Фрейд (1856-1939) предложил понятие комплекса Эдипа. В чем сущность этого комплекса, название которого взято из древнегреческого мифа (сын убил отца и женился на собственной матери)?

По Фрейду, у ребенка имеется сексуальная привязанность к родителю противоположного пола и враждебность по отношению к однополому родителю. Иными словами, у мальчиков это проявляется в том, что они якобы испытывают чувство - скрытое или явное - враждебности к отцу, которому безраздельно принадлежит мать, ибо в глубине души сами хотят, чтобы мать принадлежала им. В случаях патологии такие взаимоотношения действительно порой наблюдаются. А в норме? Мнения тут противоречивы, но все-таки большинство ученых считают, что идентификация со своим полом обычно сочетается с эмоционально теплым отношением к родителю противоположного пола, т. е. зависти и враждебности тут почти не встретишь. Дело не в извечных комплексах, которые якобы борются в душе ребенка, а в том, как относятся к нему родители, - в зависимости от этого по-разному проявляется или нарушается и идентификация. Если один из родителей пытается в ущерб другому родителю привлечь ребенка на свою сторону, приблизить его, заменить собою обоих родителей, то к добру это не приводит.

Психиатр А. И. Захаров пишет: "Подобная картина нередко наблюдается в тех случаях, когда тревожная мать привязывает к себе мальчика в такой степени, что он лишается общения с отцом и сверстниками. В итоге мальчик не может выработать навык соответствующего полу поведения, особенно в тех случаях, когда мать односторонне доминирует в семье и ревниво относится к влиянию отца или сына.

К тем же результатам приводит искусственное культивирование одним из родителей своего авторитета, особенно если он при этом использует излишне строгие ограничения и наказания, отрицая ценность эмоционального контакта с другим родителем. В обоих случаях возможно появление эффективной зависимости от расположения одного из родителей и инфантилизма, а также стремления к компенсаторному, реактивно заостренному самоутверждению среди сверстников".

Уже доказано, что возраст наиболее выраженной идентификации с родителем того же пола составляет у мальчиков 5-7 лет, а у девочек -3-8 лет. Успешность идентификации зависит главным образом от престижности родителя того же пола в представлении детей, т. е. опять же от воспитания, от поведения родителей в собственной семье. Есть отцы, которые на работе ведут себя очень решительно и властно, а в семье "тряпки", "подкаблучники". Ребенок, как правило, тонко чувствует это, улавливает двусмысленность поведения отца и не хочет ему подражать, т. е. может нарушиться идентификация со своим полом.

Начиная примерно с 9-10-летнего возраста дети стремятся освободиться от родительского авторитета и вести себя независимо. Чтобы этот процесс был безболезненным и не приводил к аномалиям, необходимо разумное, терпеливое поведение родителей, не навязывающих свою волю детям, а исподволь, собственным примером стремящихся завоевать авторитет в собственном доме. Иными словами, все опять сводится к проблеме благополучия и неблагополучия в семье.

Дети раздоров.

Училась девочка, хорошо, занималась общественной работой, учителя и родители не могли нарадоваться. Но счастье редко длится слишком долго. Отец влюбился в другую женщину. Самую ненавистную для героини нашего рассказа. Было это в маленьком городе, где все друг друга хорошо знали. Девочка быстро почувствовала, что случилась беда: мать часто плакала, бабушка уединялась с мамой и успокаивала ее. Что-то происходило. Девочке сказали, что отец по служебным делам снял себе комнату в другом доме. Через несколько дней одноклассницы громко и решительно заявили девочке: "Вот ты нас тут всех воспитывала, показывала, как нужно учиться, а пока ты пятерки получала, у тебя отца увели. Он теперь с другой женой живет и счастлив".

Ночью девочка не спала - плакала. Утром не пошла в школу: было стыдно перед одноклассниками. После занятий пришла учительница. Вместо того чтобы выяснить, в чем дело, и подумать, как помочь девочке, учительница чуть ли не с порога заявила: без справки от врача не приходи, иначе на собрании обсудим и уж, конечно, осудим. И хлопнув дверью, выскочила.

Еще хуже стало настроение, еще больше слез - тихих, стыдливых. Утром поднялась температура. Пришел врач, зафиксировал в амбулаторной карте температуру, выдал справку. Едва он покинул квартиру, температура сама по себе прошла. В школу не могла идти - при одной только мысли, что девочки опять будут злорадствовать и учительница станет грубить, бросало то в жар, то в холод, покрывалась потом. И на следующее утро опять поднялась температура. Это было то расстройство, которое психиатры именуют термоневрозом, т. е. появлением температуры в рамках невроза.

Все-таки девочка пошла в школу, потом немного успокоилась, хотя обиду на отца и на одноклассниц затаила.

Все было бы ничего, если бы не машина. В семье были "Жигули" - красивая, яркая, привлекательная машина. В городе мало кто имел собственную машину. "Жигули" были предметом особой гордости всей семьи. При разводе отец оставил машину бывшей жене. Но прошло несколько месяцев, и новая жена потребовала отобрать машину и передать ей. Отец сопротивлялся, но жена настаивала, и он пошел к прежней жене просить машину, та в сердцах оскорбила его и назло новой жене отказала ему в просьбе. После этого он пообещал подать в суд и выполнил угрозу. Суд присудил машину ему.

Через несколько дней после суда, когда мать и дочь ехали на машине по каким-то делам, их догнала милицейская машина. Милиционер потребовал, чтобы "Жигули" немедленно были отданы отцу. А тот был тут как тут. Он вытолкнул бывшую жену из машины, сел за руль и крикнул дочери: "А ну, выматывайся!" В это время мимо проходили девочки из ее школы, собралась толпа, оживленно обсуждавшая это событие (городок-то маленький, событий мало, а тут такое). Когда отец стал вытаскивать дочь из машины, у нее отнялись ноги: они стали как ватные, подкосились, девочка упала на шоссе. Мать подняла ее, вызвала такси и повезла домой. С тех пор начались разъезды больной по различным клиникам. Какие только диагнозы ей не ставили! В конце концов большинство врачей пришло к выводу, что это истерическое нарушение, именуемое астазией-абазией, при котором нет органических поражений мышц и нервов, но тем не менее человек не может ходить без посторонней поддержки. Диагнозы ставили, утешали мать, что все пройдет, что нужно ждать. И та ждала.

Шли годы. Астазия-абазия не проходила. Девочка все больше замыкалась в себе, обозлилась на весь свет. Училась она индивидуально, ее посещали учителя. Но с ними сладу тоже не было: они прослышали, что нарушение истерическое (будто это синоним симуляции), и относились к больной как к притворщице. Та еще больше нервничала из-за этого, еще больше чувствовала себя одинокой и непонятой.

Когда ей было 14 лет она оказалась в моем кабинете. Зафиксировавшаяся астазия-абазия нуждалась в срочном лечении, причем только гипнотическом. Я колебался: дело в том, что я перенес грипп и, хотя твердо и ясно знал, что и как нужно делать при лечении больной, все же опасался, что у меня не хватит сил - душевных и физических - добиться абсолютного излечения.

Мои сомнения прервала больная: "Если вы не поможете, никто не поможет. Я приехала к вам за много километров, вся надежда на вас. Помогите мне".

Разве можно быть равнодушным к слезам ребенка? Разве можно ему не помочь? Да и какое ему дело до состояния врача? Коли ты врач, то лечи. Хотя фактически люди приходят без всякого направления Минздрава СССР.

Сеанс длился около часа. Девочка ушла с него без всякой поддержки. Впервые за много лет она пошла самостоятельно. Слезы счастья катились из ее глаз. Впервые за много лет она улыбалась.

Несколько дней я приходил в себя. Наконец почувствовал себя более или менее нормально и отправился на работу. Едва я показался, как мне сказали: "Звонила бабушка вашей пациентки. Та благополучно добралась домой, все было нормально, посещала школу, ходила по улицам. Но вчера случайно увидела новую жену своего отца, разъезжавшую на их машине, подкосились ноги, упала, и все началось вновь".

По телефону я повторил внушение, и девочка выздоровела. Но не об этом сейчас речь. Главное другое, - девочка стала жертвой семейных раздоров. То, что другой бы перенес легко или без особых переживаний, для нее стало катастрофой. И виновны в этом ее родители. Врач - не следователь и не частный детектив, он не ищет виноватых и не определяет меру вины каждому участнику драмы. Врач всегда на стороне пациента. Не в том смысле, что врач оправдывает все поступки своего больного, а в том, что он хочет освободить его от болезни, даже зная, что условия жизни этого человека таковы, что он может вновь заболеть. И тогда врач вновь будет бороться за здоровье пациента. И так может повторяться долго. Это порой сизифов труд, но что делать? Чтобы этот труд не был бессмысленным, врач должен иметь как можно больше союзников, как можно больше людей, которые своим поведением, своим отношением к людям будут предотвращать многие психические потрясения, приводящие к душевным болезням. Врачу нужны союзники в лице педагогов, ибо без них помочь детям трудно. Во всяком случае история медицины показывает, что один в поле не воин, что психические расстройства у детей, вызванные неблагополучной семейной средой, почти всегда носят хронический характер, что эти расстройства никак не влияют на эгоизм взрослых, что один только медик не может справиться со всем этим комплексом проблем.

Социальных работников (психологов, например) в медицинских учреждениях фактически нет, и вряд ли они при нынешних темпах развития нашей медицины появятся даже к рубежу века. А жизнь идет, и что-то надо делать. И делать могут лишь учителя в союзе с врачами - больше некому. Поэтому я и написал эту книгу, чтобы педагоги стали союзниками медиков. А стать ими они смогут лишь в том случае, если будут хотя бы ориентироваться в существе проблем, не дающих покоя детским и подростковым психиатрам.

Ответственность выбора. Психиатр сталкивается в основном с плохими родителями. Они могут быть блестящими производственниками, выдающимися учеными, популярными режиссерами или писателями, но в отношении к конкретному ребенку - своему собственному! - они оказались не на высоте. Врач не должен их осуждать: ведь врач - не юрист, он обладатель профессии, имеющей свои правила. Как человек он может осуждать кого-то или любить, но как врач он не имеет права это делать. Выходит, он обязан лицемерить или лгать? Сложно однозначно ответить на этот вопрос. В какой-то мере - да, но в какой-то мере - нет.

После одной из лекций, которую я читал в одном из дальневосточных городов, ко мне подошла женщина и попросила выслушать ее. Весь ее облик выражал высшую степень горя.

Она переводчица, ей 36 лет. Есть сын восьми лет. Год назад она влюбилась в случайного человека, "увела" его от жены, стала с ним жить. Стал вопрос, с кем останется сын. Новый муж переводчицы заявил: "Не для того я бросил своего сына, чтобы воспитывать твоего, Будем жить для себя. Сына оставь его отцу. Пусть он им занимается".

Так и решили. Отец прилагал героические усилия, чтобы воспитать сына. Но материнское сердце ныло. Хотелось к сыну. Отец настроил того против матери. Когда мать караулила сына возле школы, сын от нее убегал. Мать пошла к завучу школы и просила ее образумить мальчика ("Я же ему мать, он не имеет права меня игнорировать, он обязан со мной разговаривать"). Завуч не знала, как поступить. Да и кто может в такой ситуации оказаться специалистом?!

Бывают обстоятельства, когда невозможно дать ответ. Эта женщина сама себя наказала за то, что бросила сына. Ей можно посочувствовать, но оправдать трудно.

Вообще житейские ситуации нередко ставят врачей в тупик: профессиональный долг подсказывает одно, а совесть - совсем другое.

Женщину бросил муж. Детей не было. Женщина очень горевала, не знала, кому отдать нерастраченные чувства. Взяла в детском доме девочку. Любила ее без меры, та тоже привязалась к приемной матери. Однако в характере и поведении девочки было много странностей, связанных, видимо, с теми причинами, о которых рассказывалось в первой части книги.

Когда девочке исполнилось 10 лет, мать влюбилась. Избранник ее - человек сухой, рационалистичный - вел себя как "принц". С первых же дней совместной жизни "принц" стал требовать, чтобы мать вернула девочку в детский дом. Девочка вскоре узнала об этом, и страданиям ее не было предела. Другой бы на ее месте, может быть, и не стал бы так переживать. Но важно не только то, как мы живем, а что мы переживаем. Для девочки неожиданное известие о том, что она неродная, что ее без всяких на то оснований хотят вернуть в детдом, а сама она не дала для этого никаких предлогов, настолько задело, что у нее начался тяжкий невроз. Протекал он с высокой температурой, а с таким симптомом врачи-педиатры стараются больных госпитализировать. Начались хождения девочки по больницам. Пока она находилась в больнице, температура была практически нормальной, если же возникал вопрос о выписке - начиналась гипертермия. Мать вначале часто навещала дочь, потом все реже.

Лечащий врач пациентки обратилась ко мне за советом. Сомнений не было: это термоневроз. Но что делать? Если я сниму гипнозом невротические расстройства, то девочку выпишут домой, а там "принц" заставит свою жену правдами и неправдами вернуть девочку в детский дом. Если термоневроз будет продолжаться (а от него никто не умирал и инвалидом не становился), глядишь, что-то изменится в семье, "принц" смилостивится.

Лечить больную я не стал. В больнице она пробыла около года. А за это время случилось в полном смысле слова чудо: "принц" оказался бесплодным, врачи решительно заявили, что надежд на рождение от него детей нет. Это перевернуло душу эгоистичного человека. Он проникся любовью к больной девочке и уже никаких разговоров о ее возвращении в детдом не вел. Как сложилась судьба ребенка в дальнейшем, я не знаю, но уверен, что самое тяжелое уже позади.

А если бы термоневроз был быстро вылечен, что было бы?

И у скольких детей таких чудес не происходит и их душа калечится приемными родителями?

Биография ребенка очень коротка и бедна событиями, но история души богата переживаниями. Все несправедливости, все обиды, любая жестокость - все это запечатлевается в душе маленького человека, всю свою дальнейшую жизнь он будет находиться под впечатлением событий далекого детства. И только от взрослых зависит, чтобы эти детские воспоминания были если и не радостными, то хотя бы не горестными.

Разные дети вырастают в разных семьях. Закономерностей тут много, их не объединить. Но ясно одно: раздоры взрослых, их жестокость, развязность, грубость, эгоизм болезненно отражаются на подрастающем поколении. Оно тоже становится таким и продолжает родительскую традицию. Лишь немногие способны преодолеть в себе эту линию подражания и оказываются хорошими людьми. И если я никогда, видимо, не смогу доказать, что хорошие люди вырастают лишь в хороших семьях, я все же уверен, что больные дети чаще встречаются в неблагополучных семьях, в семьях, которые и врачи, и учителя, и все окружающие люди должны сделать более благополучными по отношению к конкретному ребенку.

И вот тут-то мы подошли к проблемам пограничной психиатрии вообще и проблеме неврозов в частности - ключевым проблемам необозримой драмы, именуемой "ребенок в неблагополучной семье". Разбирать эти проблемы будем на примерах, хорошо знакомых едва ли не каждому педагогу.

Когда на сердце тяжесть. Невроз - психогенное расстройство, т. е. оно вызвано ссорами людей друг с другом, испугом, конфликтами, неожиданными катастрофами, чувством одиночества, печальными воспоминаниями и т. д. Пока Робинзон Крузо находился один на необитаемом острове, он мог заболеть неврозом от чувства одиночества - других причин стать невротиком у него не было. Когда же появился Пятница, Робинзон и его новый друг тоже могли превратиться в невротиков, так как они могли портить друг другу нервы, конфликтовать, обижать друг друга.

Невроз, невротики, пути избавления от неврозов - одна из популярных тем в наше время, одинаково затрагивающая все возрасты и все слои населения. Особенно много говорят и пишут о неврозах у детей.

К факторам, способствующим возникновению неврозов, относятся некоторые особенности личности, ослабленность вследствие болезней, истощений, отравлений и пр. Несмотря на то что термин "невроз" предложен английским врачом Кулленом еще в 1777 году, только в XX веке началось последовательное и глубокое изучение этого расстройства. Еще в 1913 году известный немецкий психиатр Карл Ясперс подчеркивал, что невроз должен отвечать трем основным критериям психогенных заболеваний: 1) он вызывается психической травмой; 2) содержание травмы отражается на клинической картине болезни - 3) невроз появляется, как правило, вслед за психической травмой и чаще всего уменьшается или вообще прекращается после исчезновения или дезактузлизации психотравмирующих моментов. При неврозе всегда имеется сознание своей болезни и стремление избавиться от страдания.

По форме проявления невроз может быть невротической реакцией (кратковременное и быстрообратимое расстройство), невротическим состоянием (более продолжительное и медленнообратимое) и невротическим формированием характера, когда факторы, вызвавшие невроз, уже не "звучат" в картине болезни, а начались выраженные характерологические изменения. Наиболее часто выделяются: 1) астенический невроз (неврастения), вызванный переутомлением, нарушением режима и суточного ритма; 2) невроз навязчивых состояний, проявляющийся болезненной склонностью к образованию навязчивостей в двигательной, эмоциональной и интеллектуальной сферах; 3) истерический невроз и некоторые другие. У детей и подростков чаще, чем у взрослых, встречаются, системные неврозы, при которых, помимо симптомов, свойственных тому или иному виду невроза, грубо поражаются функции отдельных систем. Следствием этого являются заикание, недержание мочи, тики и т. п.

Какова бы ни была клиническая картина невроза, она всегда сопровождается описанной нами невротической триадой: 1) невротическое нарушения сна; 2) невротическое нарушение аппетита; 3) невротическое понижение настроения. Невроз - всегда драма или трагедия, а коли так, то тут не до еды, не до сна и не до веселья - как у детей, так и у взрослых.

Правда, бывают случаи (и не такие уж редкие), когда у больного неврозом (явным или скрытым) резко повышается аппетит, хотя, если подойти к проблеме поверхностно, он должен непременно ухудшаться.

Будем рассуждать логически. Если человек страдает неврозом, то на душе у него плохо и должен быть понижен аппетит. Но в таком случае все невротики должны быть худыми и даже изможденными. В то же время таких пациентов мы почти не встречаем. Большинство из них выглядят так же, как и неневротики. В чем же дело? Вот что рассказала мать одного пациента.

Когда я в третий раз вышла замуж, сын очень переживал это, ревновал к новому мужу (отца своего он не знает), отношения у них не сложились: муж ругал его по поводу и без повода, уговаривал меня сдать ребенка в детский дом. Мальчик замкнулся, стал плаксивым, раздражительным, нетерпеливым, ночью вскрикивал, куда-то мчался очертя голову, утром ничего не помнил о своих ночных похождениях.

По ночам он еще стал и мочиться в постель. Обмочится - проснется, сменит простыню, потом долго не может заснуть, утром глаза боится поднять. Очень переживал это. Чем больше отчим его ругал, тем чаще мальчик мочился во сне в постель. Но заметила, что есть он стал очень много. Как только поест хорошо, настроение улучшается, веселее глядит.

Каждый врач знает много пациентов, которые для того, чтобы как бы компенсировать свои неприятные переживания, нейтрализовать их, улучшить настроение, забыть о неприятностях в семье, школе или на производстве, начинают много и аппетитно есть. Чем больше едят, тем меньше проявления переживаний, уже достигших степени невроза или приближающихся к ним. Ведь способов отреагирования неприятных переживаний сейчас куда меньше, чем прежде: на дуэль не вызовешь... А пока докладную записку напишешь или ответа на жалобу дождешься, умереть можно. Вот и самокомпенсируют себя люди - едят много да вкусно. Вот почему среди невротиков встречается много обжор и толстяков. Это такая же крайность, как и потеря аппетита из-за неприятных переживаний. Но об этом - позже.

Имевшая хождение долгие годы точка зрения, согласно которой прогноз неврозов всегда благоприятный, в последнее время серьезно пересмотрена. Прогноз невроза зависит как от непосредственных причин болезни, так и от факторов и условий, способствовавших появлению болезни. Нередко внешние причины явились лишь пусковым механизмом, и болезнь в таких случаях не исчезает даже после устранения этой внешней причины. Описываются остаточные невротические состояния, как следствие длительно протекающих неврозов. В более легких случаях, когда в происхождении невроза внешние психотравмирующие факторы играли большую роль, чем внутренние условия, прогноз значительно улучшается.

Эхо давних времен.

Родители мальчика драчливы, любители выпить, склонны ссориться по пустякам. Когда мать забеременела, она твердо решила избавиться от плода. Было напрасно: ребенок родился. Был он недоношенный, хилый, развивался медленно, плохо говорил, очень переживал дурное отношение к нему со стороны родителей - ведь те вообще не хотели иметь детей и к родившемуся относились порой равнодушно, а чаще откровенно враждебно. Единственной отрадой для мальчика был дед: он защищал его от побоев родителей, смотрел, чтобы внук был одет, сыт и т. д.

Уже с трех- четырехлетнего возраста было видно, что у мальчика имеются многочисленные остаточные явления и внутриутробное поражение центральной нервной системы, по поводу которых мальчика консультировал детский психиатр.

В семь лет мальчик пошел к школу: учился средне, мало чем отличался от большинства сверстников, но с годами все больше переживал плохое отношение к себе со стороны родителей и все больше тянулся к деду. Когда мальчику было одиннадцать лет, он полез в подпол и случайно наткнулся на револьвер. Этот револьвер принадлежал деду, который в годы первой мировой войны дезертировал из армии. Когда гражданская война закончилась, дед почистил и смазал оружие, спрятал его и больше к нему не прикасался. И вот спустя более чем полвека этот револьвер нашел внук и, играя им, прицелился в деда, находившегося рядом. Нажал курок. Дед упал как подкошенный: револьвер был заряжен. Мальчик обомлел, потом закричал: "Я не виноват. Что я наделал?" Он плакал, не мог найти себе места, ночами не спал, затем стал засыпать, но снился убитый дед, звал к себе, укорял мальчика за то, что тот его убил. Одновременно со всем этим возникли сильное невротическое заикание, ночное недержание мочи, головные боли, плаксивость и пр.

Спустя несколько недель, закончились летние каникулы, и мальчик пошел в школу. Учительница встретила его словами: "А вот и убийца пришел". Отношения с классом резко ухудшились. Мальчик и до этого не блистал знаниями и сообразительностью, а теперь, после всех переживании и натянутых отношений с учителями и одноклассниками, стал учиться еще хуже.

Участились конфликты с ребятами, этой же зимой на катке трое мальчишек сильно избили его хоккейными клюшками. Старались бить по голове, успокоились лишь тогда, когда увидели, что мальчик потерял сознание. Его привезли в хирургическое отделение, там диагностировали сотрясение мозга. Отлежался, стало получше, но и после выписки были головные боли, тошнота, плохая переносимость жары, духоты, шум в ушах, звуки музыки (особенно при усталости), раздражительность. Резко ухудшилась память, а с нею и успеваемость. По поводу остаточных явлений сотрясения мозга лечился у психиатра и невропатолога, улучшения были кратковременными. Летом (спустя год после гибели дедушки) утонул отец: зашел пьяный в реку и захлебнулся. Мать не очень переживала это, сын - тоже; у него к отцу было двойственное отношение: с одной стороны, он его не любил, так же как, в свою очередь, не любил его и отец, а с другой стороны - "все же отец". Мать несколько раз специально приводила сына в морг, требовала чтобы он лучше запомнил мертвого отца:

"И ты будешь такой же, если станешь пить".

После смерти отца отношения с матерью на время несколько улучшились, хотя она в общем продолжала относиться к сыну жестоко и злобно. Если ей нужно было куда-нибудь уехать, она отправляла мальчика в детское отделение психиатрической больницы: "Тебе место там, ты убийца и невезучий вообще, да и к тому же молчун, заика и дурак". И на селе мать всем говорила то же самое. Поэтому и окружающие относились к мальчику в общем недоброжелательно. Мальчик это очень переживал, стремился улучшить отношения с ребятами, но это не получалось, а он еще сильнее замыкался и нервничал.

Учился посредственно. Переходил из класса в класс, но фактически школьную программу не знал: учителя жалели его либо ставили положительные оценки, лишь бы только не ссориться с мальчиком и его матерью. Недержание мочи сохранялось, заикание становилось все сильнее, временами вообще не мог ничего говорить. Настроение обычно было подавленным, хотелось плакать, все видел в мрачном свете, особенно свою будущую жизнь. Изводили головные боли и снижение памяти. С 15-16 лет стал все больше уходить в свои переживания, в свои реально существующие ощущения, связанные с тяжелой травмой головы. Вся жизнь превратилась в фиксацию неприятных ощущений, он был занят только этим, искал помощи, ходил к врачам. Добился консультации в Москве, приехал с надеждой, что быстро вылечат.

По характеру он нерешителен, очень впечатлителен, склонен застревать на своих переживаниях, "из мухи делает слона", с годами все больше переживает свою интеллектуальную недостаточность. ("Все умные, а у меня память никудышная, ничего не знаю, не помню, куда мне за всеми угнаться, а я разве в этом виновен?"), свое недержание мочи, заикание ("Кому я теперь нужен, инвалид, везде все болит, белый свет не радует, совсем одинок, некуда податься").

Этот человек болен, и болезнь его складывалась из разных воздействий, которые отмечались с того времени, когда он еще не родился. Нерожденный, он был уже нелюбим своими родителями, мать пыталась убить его в чреве. При таких обстоятельствах ребенок наверняка не мог родиться нормальным. Он, конечно, развивался с задержкой и нес на себе клеймо человека, пришедшего в мир вопреки желанию своих родителей. Потом началась цепь трагических совпадений, "ударов судьбы": случайное убийство дедушки, избиения мальчика ребятами, ссоры с педагогами, смерть отца. Нарастала интеллектуальная недостаточность, появилось недержание мочи, заикание. Подросток ушел в свои переживания, болезненные ощущения, вся жизнь превратилась в постоянный анализ болезни и ожидание выздоровления. Это патологическое формирование характера сложного происхождения. Наш пациент - жертва разных неблагоприятных стечений обстоятельств и совпадений. У него не только невроз, но и целый комплекс нарушений, среди которых преобладают расстройства, вызванные психическими травмами.

Невроз - всегда следствие несовершенства межлюдских отношений, результат человеческих драм и трагедий.

Какой бы ни была причина невроза, у таких пациентов всегда имеется множество специфических переживаний, которые свойственны только невротику. Все больные неврозом испытывают чувство неполноценности из-за своих реальных, а чаще выдуманных дефектов. У всех больных неврозами имеется обостренное переживание своих реальных нарушений. Все пациенты с неврозами предполагают и постоянно ощущают, что их мало любят, что к ним равнодушны. В этом звучит обостренная эмоциональная чувствительность невротиков.

Берегите, люди, друг друга! Обо всех неврозах рассказать трудно - для этого нужно много томов. Остановлюсь лишь на одной проблеме. Суть ее такова: у всех людей бывают неприятные переживания и проблемы (мы ведь живем не в раю и не в безвоздушном пространстве), а неврозы возникают не у всех и протекают по-разному: у одних проходят быстро и бесследно, а у других тянутся годами. Понятно, что дело не только в психических травмах, а в том, к а к их воспринимают люди. Ведь некоторые субъекты как бы предрасположены к тому, чтобы быстрее и глубже воспринимать удары судьбы: миллионы людей переносят всевозможные обиды, неудобства, тяготы, и большинство из них довольно легко приходят в себя и забывают то, что с ними происходило. Одни выносливы и сильны, другие - слабы, обстоятельства могут их сломать. Часть наиболее податливых к восприятию внешних воздействий людей - это физически больные, соматически ослабленные пациенты. Часть из них пребывает в том возрасте, когда возрастают ранимость и беззащитность (это чаще всего дети, подростки и старики), а некоторые - это субъекты с конституционной психической слабостью. Это сборная группа людей, у каждого свои особенности характера, и не всякая психическая травма может вызвать неврозы: как каждому замку соответствует свой ключ, так и каждой конституции соответствует определенная психическая травма. Если содержание травмы и особенности личности не совпадают, то никакого невроза не будет. Известны люди с такими особенностями характера, при которых человек равнодушен к событиям, для большинства людей являющихся психической травмой, но обостренно реагируют на то, на что обычные люди почти не обращают внимания. Такой субъект может, допустим, равнодушно отнестись к смерти своих близких, одновременно с этим горячо переживая утрату любимой марки или политические события в отдаленных от него краях.

Лечение неврозов не может быть некомплексным. Исключение психотравмирующих ситуаций, уменьшение психологического напряжения значительно помогают таким больным. Общеукрепляющее и успокаивающее лечение в сочетании с правильно проводимой психотерапией приводит к безусловному успеху.

О неврозах много пишут и еще больше говорят. Некоторые рассматривают их повсеместное распространение как своеобразную расплату за урбанизацию, машинизацию и прочие атрибуты научно-технической революции. Поэтому они весьма пессимистически оценивают будущее человечества и особенно интеллигенции, более всего подверженной проявлению неврозов. Однако серьезных оснований для тотального пессимизма нет: пластичность нервной системы людей поразительна, человек быстро привыкает к самым разнообразным и в прошлом, казалось бы, немыслимым перегрузкам, и у большинства не возникает никаких неврозов. Исключить неврозы можно, если в каждом коллективе, в каждой семье, в каждом случайном микросоциальном объединении (например, в очереди в магазине) люди будут щадить друг друга, не станут портить себе и другим нервы, не будут ссориться по пустякам, если научатся разумно строить отношения друг с другом и следовать принципам психогигиены.

Важную роль в профилактике неврозов играет исключение наркомании, токсикомании, алкоголизма. Алкоголизм отцов является важнейшим невротизирующим фактором, приводящим к психиатру детей, жен и соседей пьяниц.

Уменьшить возможность неврозов можно также, если люди будут преодолевать свою мнительность, не будут чрезмерно фиксироваться на своих болезненных ощущениях, не будут искать у себя симптомы болезней. Кто упорно ищет, то всегда рано или поздно найдет и может уподобиться тому мнительному персонажу английского писателя Дж. Джерома, который, начитавшись статей в медицинской энциклопедии, обнаружил у себя почти все заболевания, кроме родильной горячки или чего-то в этом роде.

Люди, берегите друг друга! Жизнь наша так коротка, что не нужно омрачать ее неврозами, делающими человека очень несчастным и еще больше увеличивающими печаль, которой и без того хватает в мире.

"Я протестую!" Не следует, однако, думать, что неврозы и психогенные нарушения - синонимы. Среди психогенных расстройств бывают не только неврозы, но и психогенные психозы, и особые личностные аномалии, которые именуются патохарактерологическими реакциями и патологическими формированиями характера.

В детском возрасте часто встречаются патохарактерологические реакции как вид болезненного реагирования на реально существующие социальные неприятности'. (Реакции протеста бывают не только патохарактерологическими, но и характерологическими, т. е. совершенно нормальными. Об этом никогда не следует забывать. Например, отец - пьяница, семья стонет от его безобразного поведения, ребенок видит беды, которые несет водка, и дает слово никогда не пить. И не пьет. Прекрасная характерологическая реакция.) Среди патохарактерологических реакций выделяются реакции активного и пассивного протеста.

Мать привела на консультацию 20-летнего сына, который после ссоры с любимой девушкой порезал себе вены на левой руке и пообещал вновь повторить это. Юноша не вызывал симпатии: был он капризен, немужествен, полон амбиций и пр.

Всю жизнь у него появлялись то одни, то другие психоневрологические нарушения. Но в раннем детстве их не лечили, думали, что они и так пройдут; они действительно проходили, но постепенно коверкали душу человека. Вырос, а к жизни был неприспособлен, при малейшей неудаче давал невротические расстройства, патохарактерологические реакции протеста и т. д. А закладывалось это в раннем детстве, когда многое зависело от его родителей, а не от самого мальчика.

Вот еще один эпизод из его биографии. В трехлетнем возрасте, когда у мальчика давным-давно установились навыки опрятности, он неожиданно стал оправляться днем в белье, а ночью спал прекрасно и никакого недержания кала не было. Дневное недержание кала держалось около полутора лет, потом прошло. С чем же оно было связано?

Мальчик всегда отличался нервностью и повышенной чувствительностью (такими были все мужчины в его семье). Он был чрезмерно привязан к матери, не отпускал ее ни на шаг, спал в ее постели, не садился есть, если рядом не было матери, и т. п. Однажды услышал, что мать собирается лететь в другой город защищать диссертацию. Спросил об этом мать. Та подтвердила, а потом в резкой форме заявила ему:

"Мне не до тебя, не мешай мне думать о диссертации, защищусь, тогда и поговорим". Не столько предстоящий отъезд матери, сколько тон ее слов больно задел ребенка. За двое суток до отъезда матери у него началось дневное недержание кала. Недержания кала не было ни в гостях, ни в детском коллективе - только дома. Бабушка говорила, что ребенок оправляется в белье как бы назло родителям. Это было патохарактерологическое расстройство, а ведь его могло и не быть, если бы мать была поосторожнее в своих выражениях.

Патохарактерологические расстройства не одинаковы по своей динамике и своим проявлениям. Выделяют три основных типа (этапа) этих нарушений: патохарактерологическая реакция - патохарактерологическое состояние - патохарактерологическое развитие личности.

Патохарактерологическая реакция кратковременна, длится не более нескольких недель или месяцев. Патохарактерологическое состояние длится месяцами и годами, человек привыкает вести себя определенным образом, критика к своему поведению у него полностью или частично сохраняется, стойких расстройств настроения, ипохондрических переживаний и некоторых других расстройств, свойственных патохарактерологическому развитию, или, как его именует В. В. Ковалев - формированию личности, тут еще нет. Обычно патохарактерологическая болезнь исчерпывается патохарактерологическими реакциями, реже патохарактерологическим состоянием, совсем редко патохарактерологическим развитием личности.

В проявлениях этого нарушения много неизученного. Ясно только одно: патохарактерологическая болезнь всегда результат неблагоприятных психогенных влияний, и в первую очередь неблагополучия в семье.

В случаях патохарактерологических нарушений всегда становится грустно на душе: люди сами портят себе жизнь, сами уродуют характеры своих близких, сами отравляют им настроение, не задумываясь над тем, к чему это может привести.

Детским врачам невольно приходится быть свидетелями разных жизненных драм. Вот так примерно выглядит одна из них.

Ребенок очень привязан к родителям, к своему дому, но его насильно отдают в детский сад. Там он плачет, просится домой, но воспитатели его удерживают и наказывают за такое своеволие. Ребенок начинает в их присутствии молчать, возникает мутизм. Это реакция протеста. Несколько раз ребенок протестовал тем, что убегал из детского сада, но его быстро обнаруживали и наказывали. Тогда у него не было уже иного выхода, кроме как молчать. И он упорно молчал. Когда родители его забирали домой, он говорил прекрасно, но стоило ему опять оказаться в детском коллективе, вновь молчал, будто воды в рот набрал. Так продолжалось полгода. Обескураженные этим родители перевели его в новый детский сад. Там он первое время говорил хорошо, но потом кто-то из воспитателей его обидел, и он опять замолчал. Эта реакция протеста все более расширялась, она переносилась на всех воспитателей, а не только на обидчиков, она вскоре стала касаться всех взрослых людей, кроме родителей. Те недоумевали. Повели к детскому психиатру. Как назло, врач внешне напоминала ту воспитательницу, которую ребенок больше всего не любил и в присутствии которой особенно старательно молчал. Замолчал и во врачебном кабинете. Врач принялась насильно заставлять ребенка говорить: она стала раскрывать ему рот и требовать, чтобы он начал говорить. Ребенок судорожно сжимал зубы и перекусил деревянный шпадель. Врач заявила: "Если ты через три дня не заговоришь, то у тебя отпадет язык". Мальчик с ужасом ожидал: а вдруг действительно отпадет!? К началу третьего дня он в слезах подошел к матери, с которой всегда разговаривал совершенно нормально, и спросил ее, не отдаст ли она его в дом инвалидов, если у него отпадет язык. Та рассмеялась и успокоила его: "Врач наврала, так не бывает, не нужно переживать". С тех пор ребенок возненавидел всех людей в белых халатах.

В семь лет он пошел в школу. Первое время там говорил, но потом замолчал: у него повысилась температура, его отправили в кабинет школьного врача, как только он увидал врача, говорить уже не мог. Учился отлично, отвечал письменно. Дома говорил нормально, в школе - шепотом или вообще молчал.

Так продолжалось до десятилетнего возраста, когда мать обратилась за помощью к психотерапевту, и тот за три-четыре месяца вылечил ребенка от такой стойкой реакции протеста, переходящей уже в патохарактерологическое формирование личности.

Имеется, однако, такая группа людей, которые с раннего детства отличаются повышенной молчаливостью, замкнутостью, - это "молчуны". Они сами часто объясняют свою малоразговорчивость конституциональными особенностями: "Отец такой, все в роду такие, я с детства такой же". У этих детей и подростков иногда возникают психогенные нарушения речи с симптомами мутизма: под влиянием неблагоприятных социальных воздействий их молчаливость усиливается настолько, что в течение нескольких дней от них не услышишь ни слова. У них возможны также и невротические и патохарактерологические формы мутизма (общего или избирательного).

Во всех случаях психогенного мутизма у детей и подростков нельзя заниматься самолечением. Необходимо сразу же обратиться к детскому психиатру. Только врач сможет правильно расценить суть расстройства и назначить правильное лечение.

Кто повинен в ООД?

Жители этого небольшого городка были потрясены: 14-летний подросток убил свою мать. Иногда в газетах пишут, что тот или иной подросток убил отца: не вынес его пьянства, драк, обид. Но мать! Нет, что-то тут не то: может, сын душевнобольной?

Через несколько месяцев было сообщено, что мальчик побывал на судебно-психиатрической экспертизе в Москве и судебные психиатры не нашли у него ни шизофрении, ни слабоумия, ни эпилепсии, ни других нарушений, традиционно относящихся к признакам душевной болезни, а расценили подростка как психически здорового человека. Правда, со своими личностными особенностями, но у кого их нет! Да и не ясно, отчего они возникли: от природы или от жизни в доме матери.

Когда подростка спросили, почему он совершил это "особо опасное действие" (ООД - на языке юристов и судебных психиатров), мальчик злобно ответил: "Так дальше продолжаться не могло, я измучился с ней".

И действительно, весь город знал, что мать пьет, что она превратила свою квартиру в притон, что за глоток вина она чуть ли не на виду всего города отдавалась первому попавшемуся, не стыдилась не то что сына, а даже случайных прохожих и соседей.

Убийца винил во всем не себя и даже не мать, а окружающих людей: как же они вовремя не протянули ей руку помощи, почему отмахивались от его просьб о помощи матери? Ведь он и в милицию ходил, и в райисполком, и в другие организации. Везде просил полечить мать, везде его выслушивали, обещали помочь, но никто палец о палец не ударил, чтобы попытаться вернуть к жизни спившуюся, опустившуюся женщину. Весь этот клубок причин и следствий, приведших мальчика в конце концов в тюремную камеру, начал образовываться давно, когда мальчик еще и в школе не учился.

Кто его отец, мальчик не знал. Мать каждый раз называла очередного своего сожителя: приведет нового и объявляет, что на самом деле он и есть отец мальчика, а предыдущий самозванец. Пока очередной сожитель - такой же алкоголик, как и мать, не пропивал все ее деньги, всю мебель, он не уходил. Потом, когда сожитель ее покидал, мать плакала, обещала сыну не пить. И в самом деле, несколько недель она держалась (порой и несколько месяцев), деньги все шли в дом, комната вновь приобретала человеческий вид. Но объявлялся очередной сожитель - и все шло прахом.

Все это отражалось на психике ребенка. Не по годам информированный об интимных сторонах жизни взрослых людей, он жалел мать и одновременно ненавидел ее. Особенно, когда очередной сожитель выгонял его из комнаты, иногда даже на мороз. Мальчик плакал, стыдил мать. Со временем понизилось настроение, ходил всегда хмурый, боялся показаться ребятам на глаза, ведь все знали о его позорном житье-бытье.

Когда подрос, уже где-то с 8-9 лет, все свободное время проводил в фантазиях о том, как он выгонит из дома сожителей матери, как отведет ее в милицию, чтобы ее направили на лечение от пьянства, как она вернется здоровой и они начнут хорошую, радостную жизнь. Подобные сцены снились ему и по ночам. Но когда просыпался, видел печальную картину полного распада семейных отношений, абсолютную атрофию у матери элементарных родительских чувств и обязанностей.

В 13-14 лет стал активнее фантазировать, как он собственноручно поубивает сожителей, но настроение падало, чувство безысходности одолевало, надежд на будущее не было: мать спилась, никто ее не хотел лечить. Соседи и бывшие сослуживцы походили по кабинетам, наталкиваясь везде на стену равнодушия и демагогии, потом и они махнули рукой на судьбу матери героя нашего рассказа, - в конце концов пусть сама и расхлебывает заваренную ею кашу.

Когда мать привела очередного собутыльника и тот стал гнать мальчика из дому (дескать, не мешай нам делать то, что мы захотим), мальчик схватил собутыльника за плечи и поволок его к двери. Но тут мать закричала: "Как ты смеешь его выгонять, он мне дороже тебя, сам уходи". Кровь ударила подростку в голову, он весь сжался от обиды, от горя, от предательства. Он уже не соображал, что творил. Бросил собутыльника, схватил кухонный нож и всадил его в шею матери. Брызнула кровь, он хотел перевязать мать, отвести ее в поликлинику, но тут вспомнил, как она гнала его из дому, и все ради подзаборного случайного пьянчужки, с которым она через 10-15 минут улеглась бы в постель, не обращая никакого внимания на сына. Когда подумал обо всем этом, мысль помогать матери мгновенно улетучилась. На душе была одна злость. Нет, было еще и чувство какого-то облегчения: наконец-то кончится эта сумасшедшая, эта мерзкая, унизительная жизнь.

Соседи вызвали милицию. Пришел милиционер, увидал мальчишку, сидящего у грязного стола, почти уже окоченевшую мать, спросил, где собутыльник (тот сбежал, и имя его неизвестно), и увез мальчика в камеру предварительного заключения. На допросе он все подробно рассказал, а в конце спросил следователя: как бы вы поступили на моем месте? Тот помолчал, потом раздраженно ответил: каждый сам себе выбирает место.

Мальчик знал, что как несовершеннолетний он не будет судим сурово, что в общем его жизнь как-то наладится. Как сложилась его дальнейшая судьба, я не знаю, но надеюсь, что она будет куда более светлой, чем до совершения этого преступления.

Итак, кто же повинен в ООД? Всегда взрослые, и в основном родители. Что здесь посоветовать? В каждом конкретном случае совет будет конкретным, поэтому я воздержусь от общих рекомендаций.

К счастью, особо опасных действий детей и подростков, по поводу которых они попадают к психиатру, очень мало. В основном они обращаются к врачу в связи с совсем другими расстройствами. В частности, с теми, о которых мы расскажем ниже.