Болезни отличниц и не только их

Исправьте мои уши!

Двенадцатилетняя девушка написала письмо: "Помогите, доктор, я уже несколько месяцев ужасно мучаюсь от мысли, что я уродка, что мое лицо всем противно, что окружающие с очень большим трудом скрывают свое отвращение к моему внешнему виду. Рассказала обо всем матери, а та стала надо мной смеяться: дескать, с жиру бесишься, делать тебе нечего. Учительница - та тоже на смех подняла. Не к кому обратиться.

Больше всего меня расстраивают уши, я их ненавижу за форму и величину. Все время о них думаю. Даже мерещится постоянно что-то об ушах - моих, конечно. Слушаю, допустим, песню Высоцкого "Спасите наши души", воспринимаю как "Спасите мои уши". Я несколько раз обращалась к косметологам, но те утверждали одно и то же: дескать, уши абсолютно нормальные, и нечего дурака валять. А не нравятся - обратись к психиатру, он тебе живо мозги на место поставит. В общем нигде нет ни сочувствия, ни утешения. Поначалу я думала, что все косметологи, у которых я консультировалась, сговорились: никто не хотел всерьез меня выслушать, а потом поняла, что никакого сговора нет, у меня действительно что-то с нервами происходит. Стала искать врачей, которые могли бы помочь. Поэтому и пишу вам".

Случай, о котором здесь рассказывается, не такой уж и редкий в жизни. Только одни подростки обращаются за советами к медикам, а многие замыкаются в себе, никому ничего не говорят и потихоньку страдают от мысли (чаще всего совершенно неверной, ошибочной или преувеличенной), будто их черты лица сформированы уродливо, или требуют немедленного хирургического вмешательства. Всем подросткам свойственно обращать внимание на свою внешность. Ведь каждый хочет быть если не самым красивым, то уж во всяком случае не выделяться своей безобразностью. Стремление к эстетическому совершенству, наверное, заложено в человеческой природе и усиливается в результате воспитания. Поэтому многие подростки часами крутятся возле зеркала, изучают свою внешность, стараются придать ей большее совершенство, используют косметику. Подросткам свойственно и недовольство внешностью: страсть быть похожим на тот или иной идеал у подростков сильна, а идеалы часто недостижимы. Вот и мучается совершенно нормальный, по-своему красивый и ладный подросток из-за того, что он не похож на какого-нибудь киноактера.

Определенная часть подростков приходит к твердому выводу, что внешность у них необратимо безобразная, что счастье теперь будет обходить их стороной, некоторые впадают в беспросветный пессимизм и воспринимают свою внешность (еще раз повторяю - чаще всего совершенно нормальную) как непоправимую беду. Некоторые - их единицы - принимаются искать помощь у хирургов-косметологов в надежде, что те сделают какую-нибудь чудодейственную операцию и в мгновение ока внешность переменится, подросток станет красив и пригож, и все сверстники и сверстницы будут им восхищаться. Если физический дефект действительно существует, то, конечно, желательно посоветоваться со специалистом, который, вероятно, даст разумный совет. Ну, а если физического дефекта нет и в помине или он очень незначителен, условен, относителен, никому не мешает и не требует хирургической коррекции, а человек одержим идеей отыскивать у себя дефекты немедленно их ликвидировать, тогда что делать?

На этот сложный вопрос однозначно ответить невозможно. В любом случае такой подросток требует бережного отношения как со стороны семьи, так и со стороны школы. Не нужно издеваться над ним и высмеивать (нет, наверное, ни одного возраста, когда человек был бы так раним, впечатлителен и обидчив, как подросток), не следует быть равнодушным к утверждениям девушки или парня в отношении собственной внешности. В любом случае нужно выслушать, попробовать разумно, тактично, осторожно переубедить в его заблуждениях. В любом случае нельзя фиксировать подростка на его переживаниях или еще больше их увеличивать. Даже такие мощные средства, как ирония и юмор, должны использоваться осторожно и очень дозированно.

Бред мнимого уродства. Когда родители и педагоги убедятся, что они уже не в силах справиться с подростком, у которого "пунктик", будто он урод, только тогда нужно посоветоваться с психиатром. Почему именно с представителем этой профессии? Дело в том, что в 1886 году итальянский психиатр Энрике Морселли описал особое заболевание, проявляющееся в возникновении бреда мнимого уродства. Человек считает, что у него безобразная внешность и что это мучает окружающих, из-за этого окружающие якобы оказываются в тяжелейшем положении: с одной стороны, им вроде бы жалко такого мнимого урода, а с другой - невероятно противно наблюдать за ним, и поэтому окружающие стараются делать вид, будто они любят данного человека. В общем, день ото дня накручивается бредовая фабула. Депрессия, страх, что подростка увидят окружающие, другие странности - все это приводит к тому, что такие больные боятся показываться на людях, даже из дому они выходят лишь поздними вечерами, когда улицы пустеют. Некоторые закутываются в плащи, шали, носят черные очки, все делают, чтобы их не узнали, не увидели знакомые. Больным кажется, что все их знакомые и родственники только тем и занимаются, что выслеживают своего "уродливого" родственника или родственницу.

Болезнь эта проявляется главным образом в подростковом возрасте, когда в силу возрастных особенностей психики человек и без того преувеличенно думает о своей внешности. Поразительно тут другое: бред мнимого уродства касается почти всегда не действительно далеких от идеала частей тела, а только тех, которые сформированы хорошо. Например, если нос не очень красив, но губы прекрасны, то бред коснется не носа, а именно губ. Любопытно, что бред мнимого уродства почти никогда не касается скрытых под одеждой частей тела, он как бы локализуется в области лица. Это говорит о том, что все душевные переживания, даже болезненные, носят социальные одежды, они отражают жизнь общества. В странах христианской цивилизации, придававшей большое значение лицу, подобные нарушения встречаются часто. У буддистов или мусульман это расстройство относительно редко.

На первый взгляд этим заболеванием (медики называют его дисморфоманией, т. е. бредом мнимого уродства) должны в первую очередь страдать лица женского пола. Ведь девчонки любят смотреться в зеркало и искать у себя те или иные проявления физического несовершенства. Но они ищут эти проявления, чтобы их ликвидировать с помощью косметики, а ликвидировав, быстро успокаиваются. На самом деле при дисморфомании все совсем наоборот. Обнаружив у себя тот или иной мнимый дефект, пациент принимается выяснять, отчего он у него возник. Изучает старые фотографии, чтобы прийти к выводу, что вот раньше у него было нормальное лицо, а сейчас уродливое. Значит, кто-то его специально изменил. С какой целью? Кто изменил? Развивается бред, содержанием которого становятся самые разнообразные явления. Тут и космонавты, и гипнотизеры, и агенты иностранных разведок, и экстрасенсы. Будто вся жизнь на нашей планете теперь замкнулась лишь на одном: как бы сделать тому или иному ребенку уродливый нос или лоб. В этот бред вплетаются массы людей, целые организации и даже обитатели иных планет.

Дисморфомания чаще появляется не у девушек, а у лиц мужского пола. Что же способствует возникновению этого расстройства? Прямолинейность мышления, отсутствие чувства юмора, склонность к схематическим, умозрительным построениям, неуживчивость, замкнутость, душевная нещедрость, неумение дружить, эгоистическая настроенность - все эти свойства характера, формирующиеся в процессе жизни, делают их обладателей людьми, у которых имеет место повышенный риск заболеть тем или иным психоневрологическим расстройством, в частности дисморфоманией. Здесь важна не каждая черта характера в отдельности, а их сочетание. Наличие той или иной черты характера (даже болезненно выраженной) ни о чем не говорит, такие черты бывают у кого угодно: и у здоровых, и у больных (причем разными болезнями). Но вот если отмечается четкое сочетание таких свойств, тут нужно и родителям, и школе быть настороже. Конечно, изменить характер трудно, иногда невозможно, но смягчить его, сделать более гибким, уживчивым - можно. Вот тут-то союз родителей, педагогов с самим подростком и поможет немного переделать характер подростка. Без коллектива, без доброго, мягкого и в то же время слегка иронического отношения со стороны взрослых подростку не поможешь. Он должен постоянно чувствовать, что его любят, что он красивый и хороший, - в таком случае никакой дисморфомании не будет. Подросток нуждается не только в том, чтобы родители или педагоги лишь констатировали, что он не уродлив, но и чтобы, быть может, несколько преувеличивали его внешние данные, похвалили его, сказали ему в присутствии других людей, что он красив внешне. От родителей или педагогов тут не убавится, но для подростка это очень важно. Он ведь может считать себя уродом или чем-то близким к этому, и ему хочется хотя бы в глазах самых близких людей казаться не таким уж некрасивым. "Никто меня не хочет понять, - говорил один мой пациент, - никому я не нужен, я как в пустыне живу. И особенно плохо дома: там меня уж совсем не понимают, только издеваются, никто слова доброго не скажет, вот и замыкаешься, на всех волком смотришь". Но, допустим, родители разумно и ласково относились к своему сыну или дочери, а дисморфомания все равно развилась. Что делать? Поведете больного к специалисту, врач назначит лечение, даст советы. А выполнять эти советы, принимать лекарства пациент без помощи старших все равно не сможет. Поэтому и педагоги, и родители должны быть союзниками врачей, должны помогать больному правильно и своевременно выполнять советы медиков. Таким образом, во всех случаях от родителей и педагогов очень большая польза: и в плане профилактики дисморфомании, и в смягчении ее, когда она уже образовалась, и в предотвращении тяжелого течения этого расстройства. Ну, а когда болезнь кончилась (чаще всего она бесследно проходит, если, конечно, лечение и иные рекомендации врачей исполняются скрупулезно и разумно), тут тоже многое зависит от семьи и школы: не напоминать о болезни, не фиксировать внимание бывшего пациента на тех проблемах, которые для него являются болезненными или индивидуально значимыми. Ну и, разумеется, следует выпрямлять характер такого человека, делать его более мягким и менее утрированно серьезным. А на это нередко уходят годы.

Хотя в общем дисморфомания не такое уж тяжелое заболевание, но думать, что в нем ничего нет страшного, тоже нельзя. Преувеличивать тяжесть болезни не нужно, но и преуменьшать тоже, - ведь крайности сходятся. Иногда подросток, разуверившись в способности медицины помочь ему и не ожидая помощи от родителей и школы, кончает с собой. Попытка самоубийства - это всегда большая трагедия для семьи, школы и, конечно, самого человека. Если эта попытка была вызвана дисморфоманией, то она нередко носит продуманный характер и кончается смертью. Это не демонстративные попытки к самоубийству, которые встречаются у капризных девчонок, если им поставили двойку или не пустили в кино. Тут дело серьезнее. И отношение семьи и школы поэтому тоже должно быть серьезным.

Помимо явно очерченной дисморфомании встречаются очень кратковременные, рудиментарные, смягченные формы этого расстройства. Они нередко проходят сами по себе, вроде бы не заслуживая особого внимания окружающих. Но и тут нужно быть начеку. Иногда подобные нарушения возникают после насмешек окружающих над излишней полнотой подростка. Тут вред приносит длинный язык кого-то из школьников, родителей, а нередко и педагогов. Большинство к таким насмешкам относятся легко, а у некоторых насмешки могут вызвать долгую обиду, способствующую возникновению дисморфомании.

Не буду есть!

Тринадцатилетняя девочка была доставлена в детскую психиатрическую клинику с весом 31 килограмм при росте 167 сантиметров. У нее был чрезвычайно изможденный вид, серая кожа, неприятный запах изо рта, волосы ломались, а многие уже выпали. Больная была безучастна, на все вопросы отвечала очень медленно, с трудом подбирая слова.

- Что же ты, дочка, не ешь ничего? - спросила ее медсестра.

Больная молчала.

- Неужели тебе не хочется есть?

- Хочется, - после долгой паузы ответила пациентка, - но я не позволяю себе есть.

- Почему же?

- Сама не знаю.

Полгода назад девочка влюбилась в одноклассника. Он не обращал на нее внимания. В это же время у нее появились угри, лицо стало некрасивым. Возникли идеи самообвинения, стала выдергивать у себя волосы и съедать их. Одновременно с этим перестала принимать пищу. Вначале объяснила это нежеланием полнеть, а потом и вовсе перестала как-то объяснять свое поведение. Мать плакала, угрожала, умоляла дочь начать есть - все было бесполезно. Больная будто не слышала слов матери. А ведь раньше она была послушной, все требования матери немедленно исполняла. Всегда отличалась чрезмерной добросовестностью, обязательностью, была во всех классах отличницей, активно занималась общественной работой. Правда, мать замечала, что девочка еще с детского сада какая-то сухая, молчаливая, малообщительная, лишенная чувства юмора, все принимала всерьез. Настроение было ровное, но неизменно слегка сниженное. Потом на фоне этого обнаружилось нежелание принимать пищу.

Мать показала девочку специалисту, тот поставил правильный диагноз и назначил лечение. Но мать решила по-своему: я ее заставлю есть без всяких лекарств и уж тем более без госпитализации. Но что бы ни делала мать, все было бесполезно. И лишь когда мать поняла, что дочь на грани смерти от истощения, она привезла ее в больницу.

Как сложилась судьба этой конкретной больной, я не знаю, но по аналогии с другими пациентками, которых мы лечили, могу сказать, что судьба этих больных различна: примерно одна треть из них лечатся долгие годы, а остальные так или иначе выздоравливают - одни полностью, другие незначительно.

Встречается психическая анорексия (так называется эта болезнь) и у мальчиков, только значительно реже и во многих случаях в рамках других заболеваний. Иными словами, психическая анорексия это, по существу, болезнь женщин, точнее девочек-подростков. Ее причины уходят в раннее детство. Проявляется она в похудании, вызванном каким-то психическим расстройством, проявляющимся в неудержимой страсти подростка быть худым, и относится к кругу дисморфологических расстройств. Возникает она исподволь, постепенно. Девушка начинает утверждать, что она слишком полная, что ей нужно похудеть. Что такое полная, что такое худая - все это очень относительно, тут никаких законов никогда не было. Итак, девушка мало ест, много двигается и пр. Но вскоре родители и педагоги замечают, что страсть похудеть уже перешла все границы, что девушка похудела на 10-15 килограммов, что у нее уже нет сил ходить в школу, что она утратила здравый смысл в отношении своей страсти похудеть. Далее процесс идет уже почти независимо от желания больной: организм пищу не принимает (разучился), приходится кормить искусственно, больная всячески доказывает, что она сама если не завтра, то послезавтра будет есть, но ни одному слову таких больных верить нельзя. Они не могут есть самостоятельно, всячески обманывают окружающих и продолжают худеть. Иногда они умирают от истощения, если их своевременно не госпитализировать в психиатрическую лечебницу. Ведь это болезнь душевная, связанная с психикой, а не с желудком или печенью. Аппетит у этих пациенток не нарушается вообще или страдает очень незначительно, но они не едят, так как усилием воли заставляют себя не есть, хотя им очень хочется есть. Иногда они не выдерживают, съедают колоссальное количество пищи, затем вызывают рвоту. Порой возникают и идеи самообвинения: как это я позволила себе так много съесть! Ни одна балерина, ни один человек в мире не ограничивают себя так в еде, как больные психической анорексией.

Желающих более подробно узнать об этом расстройстве отсылаем к монографии М. В. Коркиной, М. А. Цивилько и В. В. Марилова "Нервная анорексия" (М., 1986). Однако советуем читателям меньше вникать в сущность медицинских книг - они написаны для врачей, а не для неспециалистов, и поэтому есть большая опасность, что несведущий человек многое поймет неверно, начнет искать у себя и у своих близких симптомы, описанные в медицинской монографии, и пойдет снежный ком опасений, предположений, бессмысленных хождений по врачам, ожиданий той или иной болезни. Вот тут можно гарантировать неблагополучие и в душе такого читателя, и в его собственной семье.

Кто же предрасположен к этой болезни? В основном те же самые люди, которые склонны к дисморфомании, с такими же чертами характера. Прогноз психической анорексии различен. Если своевременно лечить, то чаще всего он хороший, все бесследно проходит. Если, правда, одновременно с лекарствами будет и лечебно-педагогическое и психотерапевтическое воздействие на такую пациентку. Ведь тут очень важно переделать характер такого человека, ибо все вырастает из характера.

Психическая анорексия встречается в основном у представителей белой расы. Считается, что у женщин европеоидной расы она составляет 326 случаев на 100 тысяч, среди других рас 0,42 случая на 100 тысяч. К началу 1984 года в мире зарегистрировано лишь 11 случаев психической анорексии у девушек-негритянок.

В борьбе за осиную талию. Нервная анорексия бывает у мужчин примерно в 13 раз реже, чем у женщин. Если девушки, склонные к психической анорексии и некоторым другим сходным расстройствам, гиперсоциальны в массе своей (это болезнь отличниц), то мальчишки бывают по характеру самые разные.

Признаком их крайнего истощения бывает и нарушение половой сферы: понижается и без того еще низкое половое чувство, интерес к противоположному полу.

Обычно когда мужчина просыпается утром, у него наступает напряжение полового члена (эрекция). Раньше исследователи связывали появление эрекции с тем, что мочевой пузырь переполнен и давит на простату, а это вызывает эрекцию. Оказалось, что количество мочи в мочевом пузыре к подобной эрекции не имеет отношения, что тут имеются какие-то иные механизмы, которые порой обнаруживают себя в фазе поверхностного сна. Во время эротических сновидений, столь частых у подростков, им снится половой акт, во время которого наступает семяизвержение (поллюции). Это все нормальные явления, ничего в них подозрительного нет. Как раз наоборот - если поллюции и эрекция исчезают, то что-то тут не так. При нервной анорексии и поллюции, и эрекция прекращаются, а возобновление их является показателем правильности назначенного лечения и улучшения состояния. Когда мы обнаружили этот феномен и стали за ним наблюдать, то не заметили ни одного случая исключения из вышеуказанного правила.

Основными критериями диагностики психической анорексии считают прогрессирующее истощение, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта и менструального цикла.

Встречается и кратковременная аноректическая реакция, вызванная неблагоприятным психогенным воздействием. В случаях последней имеют место нарушения контакта в семье или в других микросоциальных группах, где возникла психическая травма. Больные активно ищут помощи, откликаются на психотерапевтическое воздействие, у них имеется выраженное осознание своего страдания. Больные же с нервной анорексией активно избегают лечения, никогда не считают себя больными. В их семьях обычно доминирует мать и больные, как правило, являются единственными детьми. Во всяком случае в семьях, где встречаются разнополые дети, нервная анорексия редка. Примерно у 45 больных нервной анорексией нет ни братьев, ни сестер.

Отношение к матери у таких лиц двойственное: покорное и одновременно покровительственное. Многие ученые пришли к выводу, что матерей этих пациентов можно разделить по меньшей мере на две группы: в первую входят сильные и стеничные натуры, вторая же включает пассивных, пугливых, нуждающихся в помощи женщин.

Таким образом, какого-то единого типа у матерей больных нервной анорексией нет.

Основы этой болезни (как и дисморфомании) закладываются в раннем детстве. Если воспитывать отвращение к еде, если пренебрежительно отзываться о предназначении быть женщиной, если не формировать чувство юмора, то многие люди будут в подростковом возрасте обнаруживать повышенный риск заболеть.

Помимо конкретных, локальных причин психических расстройств у детей и подростков (да и у взрослых), у них есть еще одна причина - ее философы прошлого назвали бы метафизической, экзистенциальной, идеальной. Вот она.

Сытый желудок не должен быть синонимом счастливого человека, ведь есть духовный голод, который трудно удовлетворить, у разных людей он насыщается по-разному.

Если материальная сытость есть предел, к которому стремятся люди, то это верный путь к духовному самоуничтожению: появляются зависть (ведь в степени материального благополучия пределов нет, все равно кто-то будет иметь то, что ты не имеешь), депрессии, отчаяние, самоубийства. Бездуховная сытость - опасное для человеческого сообщества состояние, ибо оно неминуемо ведет к реализации апокалиптических откровений.

Не вместо, а в м е с т е, не только, а одновременно, - иными словами, нельзя противопоставлять материальное духовному, нельзя впадать в крайности. У наших же пациентов (особенно в подростковом периоде) эти крайности имеются. В частности, когда подросток начинает ненавидеть материальное и возвеличивать идеальное. И когда болезненно следит за своей внешностью.

Горькие причины обжорства.

Мальчику всегда казалось, что мама и папа живут очень дружно. Он радовался этому, гордился этим. Еще бы! Ведь у некоторых ребят в классе не было отцов, а у него был, да не просто отец, а добрый, смелый, сильный. Правда, ребенок рос слишком впечатлительным, нервным, даже капризным. Как только попадал в сложную для него ситуацию, сразу в слезы, терялся, не мог себя защитить... Очень переживал за других, и его отзывчивость бросалась в глаза едва ли не всем окружающим. Он переживал и за себя, и за других - слишком толстокожих, до которых не доходили чужие страдания.

Однажды, когда мальчик учился во втором классе, обнаружилось, что мама и папа обманывали его, что они тщательно скрывали свои ссоры, а на самом деле каждый жил своей жизнью. Папа ушел из дома, а его место занял другой человек. Мальчик звал его дядей Володей. Был этот дядя полной противоположностью папе: злой, вредный, чуть что - хватался за ремень или матерился. Однажды избил мальчика, а потом еще и пригрозил: "Я тебя, змееныш, покалечу, если поперек мне стоять будешь".

Мальчик плакал, ночью не спал, потом заснул, но измучился от кошмарных снов. Упало настроение, все время хотелось плакать. В классе держался особняком, стыдился, что ребята узнают, что и у него теперь нет отца. Со временем немного успокоился, вроде бы смирился с приходом дяди Володи, стал меньше переживать, что его папа теперь гуляет с другим мальчиком, ему уделяет внимание (у новой жены папы тоже был сын). Все вроде бы обошлось, но... Мать заметила, что мальчик стал много есть и толстеть. Отчим отнесся к этому прямолинейно и грубо (впрочем, иначе он не мог); "Раскормила парня, облизываешь его, прихоти его исполняешь, а на меня ноль внимания. Не прекратишь - уйду". И действительно, через пару месяцев его и след простыл. Мать плакала, нервничала, но крепилась. От этого мальчику еще больше было ее жалко.

Ребенок толстел, его вес уже превышал норму на 30 кг. Мать понимала, что толстеет он оттого, что много ест. Стоит ему попереживать из-за чего-то, повздорить с мальчишками, вспомнить отца или увидеть слезы матери, как сразу за стол, хватал первую попавшуюся еду и с удовольствием ее уплетал. Мать удивляло, что сын много двигался, играл и, казалось, ему было куда девать силы и поэтому он не должен был бы толстеть, однако... Учился он неплохо - во всяком случае не хуже, чем до ухода отца. Да и настроение выровнялось. Когда в доме появился дядя Володя, мать на всякий случай сводила сына к детскому психиатру, тот долго расспрашивал мальчика и заявил потом: у него невротическое состояние. Назначил лечение, но мать его не проводила: и так пройдет. Вроде бы прошло. Но что-то случилось с едой. На всякий случай сводила сына к эндокринологу, тот не нашел у него никаких отклонений, посоветовал лишь не перекармливать.

- Но ведь я же не перекармливаю мальчика, - ответила мать. - Я ограничиваю его в еде, но он ест как бы назло мне, словно бес в него вселился.

- А в школе тоже много ест? - поинтересовался врач.

- В том-то и дело. Съедает по 2-3 порции, берет у других ребят еду, клянчит деньги, на которые покупает еду. Нет, доктор, что-то тут не так. Это не просто обжорство.

- Но ведь что-то же должно влиять на усиление аппетита вашего сына?

- В том-то и дело, я выяснила, что влияет: это ссоры, конфликты, плохое настроение, если его обидели. Например, смотрит хоккейную баталию. И вдруг в ворота его любимой команды влетает шайба. Краснеет, раздражается, нервничает и сразу же просит поесть. Это от нервов - тут сомнений нет.

- Ну, а если вы ограничиваете его в еде, не даете есть?

- Меняется прямо на глазах: бледнеет, вялым каким-то становится, жалуется на головную боль, видно, что ему как-то не по себе, иногда плохо спит. А дашь поесть - настроение поднимается, смеется, шутит, работа спорится, учит уроки быстро, потом пятерки получает.

- Видно, вам нужно вести сына к детскому психиатру - это по его части.

Так мальчик оказался в моем кабинете. Если лет 10-15 назад таких пациентов было очень мало, то сейчас они встречаются чаще. Что ж, каждая эпоха порождает свои проблемы. Если человек раньше заболевал неврозом или сильно переживал из-за чего-то, он лишался аппетита, сна и настроения. Сейчас многие так и реагируют на невзгоды, ударяющие по их самолюбию и престижу (это главная причина неврозов и не доходящих до степени болезни чрезмерных переживаний). Но обнаружился и еще один вид реагирования, который прежде встречался (и уж тем более регистрировался) крайне редко, - это компенсация (точнее, самокомпенсация) с помощью еды и иных удовольствий. Человеку плохо, в душе мрак, будущее кажется печальным, в настоящем нет ничего заслуживающего внимания, вокруг одни обидчики или сухие, равнодушные люди. Но наелся (иногда до отвала, это называется в народе "волчьим аппетитом", а на языке медиков - булимией), так что вдохнуть воздух трудно, и все переживания кончились, настроение улучшилось. Это раньше дети дрались, много бегали, мерялись силой, устраивали веселые потасовки. Сейчас этого в школах нет, нужно ходить по струнке, все запрещено, а ведь ребенок есть ребенок. Ему нужно отреагировать рвущиеся из него силы или обиды. А если невозможно это отреагировать, если за это накажут или, еще хуже, осмеют? Вот и прячет человек свои чувства, чтобы никто не догадался, что у него плохо на душе. И помогает себе не лекарствами, а едой. Поразительно, что подобное невротическое ожирение почти никогда не сопровождается другими, сопутствующими эндокринному ожирению, расстройствами. Ведь ожирение - симптом видный, бросающийся в глаза, он всегда сочетается с признаками тех расстройств, в рамках которых встречается. А здесь ожирение соседствует с невротическими расстройствами - иногда явными, а порой малозаметными.

Невротические переживания - причина, конечно, не всех видов ожирения у современных детей (а ожиревших становится все больше и больше - ожиревших по разным причинам, но самой частой из них, по нашему убеждению, является скрытый или явный невроз), но сбрасывать со счетов этот механизм нельзя. Нет сомнений, что если и далее он будет действовать, то в будущем детей и подростков (о взрослых не говорим - это само собой разумеется, ведь болезни взрослых вытекают из болезней детей, так что если будут здоровыми дети, то будут здоровыми и взрослые), у которых ожирение возникло на нервной почве, будет все больше и больше. Подвержены такому расстройству дети соматически ослабленные, с частыми простудами и иными хворями, но особенно натуры впечатлительные, ранимые, сдержанные. Я бы сказал, чересчур воспитанные, обязательные, дисциплинированные, жестко контролирующие себя. Я бы даже осмелился утверждать, что невротическое ожирение - скорее болезнь отличников, нежели лентяев.

Когда нарушен рвотный рефлекс. Расстройства, о которых мы рассказываем, бывают чаще в неполных семьях, а поскольку неполная семья - одна из самых распространенных в наши дни, то возрастает частота появления у детей прежде редких или вообще не существовавших психических переживаний. Подчас у некоторых детей можно заметить следующее: после неприятностей и иных отрицательных психических переживаниях они сильно наедаются, а потом идут в туалет и искусственно вызывают у себя рвоту. Таким образом, внешних последствий булимии вроде бы и нет: ребенок не толстеет несмотря на то, что ест очень много.

Попутно заметим, что рвоты у детей могут возникать и по многим иным причинам. В частности, если мать насильно кормит ребенка, то в знак протеста у него могут появляться патохарактерологические рвоты. Нередко рвоты возникают во время ссор с родителями.

Иногда механизм их истерический, иногда - патохарактерологический, чаще - смешанный. Мы видели также много детей, у которых неукротимые рвоты появлялись после рождения младшего братика или сестренки. Это была своеобразная реакция протеста, которая, впрочем, редко была длительной.

Девочка была серьезная, уверенная в себе, настойчивая. Ела она плохо. Когда ребенку исполнилось 10 лет, мать заметила, что дочь стала много есть, ела порой без особого разбора, но все же предпочитала вкусную пищу, - мать готовила ее для дочери с большим вдохновением. Еще бы: раньше невозможно было заставить дочь съесть хотя бы что-нибудь, а тут ест все, да с таким захватывающим аппетитом, что мать не могла не нарадоваться этому. Девочка стала прибавлять в весе. Это не тревожило мать. Забеспокоилась она лишь тогда, когда заметила, что по утрам у дочери начиналась рвота. Однако врачи ничего конкретного не говорили, потом один все же предположил, что у девочки какое-то психическое расстройство, что рвота является невротической и не связана с нарушением желудочно-кишечного тракта или эндокринной сферы.

Что же обнаружилось, когда больная попала ко мне? В школе у нее произошел конфликт, больно ущемляющий ее достоинство. Она долго была отличницей, но стала чувствовать, что способности у нее не очень хорошие и ей становится куда труднее учиться, чем прежде. Но честолюбие, гордость, уверенность в своем чуть ли не особом предназначении заставляли девочку все больше заниматься. Она постепенно отгораживалась от подруг, стала резкой, конфликтной, возникли сложные душевные переживания, говорившие о начале невроза. Как только снизилось настроение, стала много есть - началось все то, о чем мы уже рассказывали.

У другой больной невротические расстройства аппетита заключались в том, что, с одной стороны, она много и аппетитно ела, а с другой - по утрам, когда надо было идти в школу, появлялась отрыжка, длившаяся часами. В школу с такой отрыжкой больная, разумеется, не могла ходить.

Лечебное внушение в таких случаях высокоэффективно: после нескольких сеансов гипноза и та и другая девочка выздоровели.

Итак, бывает невротическое ожирение, при котором почти никогда не обнаруживается патологии со стороны внутренних органов и желез внутренней секреции. Лечат невротическое ожирение (точнее, невротическую булимию) теми же способами, которыми вообще лечат все неврозы: психотерапия, транквилизаторы, отвлечение внимания от болезненных переживаний, их угашение, душевное закаливание ребенка и т. д. Как лечить - это дело врачей. А вот что должны делать родители и педагоги? Помогать врачам, исполнять их рекомендации. Но это не самое главное.

Главное в том, чтобы родители хорошо относились к ребенку, не коверкали его психику, чтобы он жил в благополучной семье, чтобы в семье был не столько материальный, сколько психологический комфорт. Ведь в наши дни работающие люди живут хорошо, более 40 лет в Европе нет войн, человечество проходит испытание сытостью, достатком, благами. Конечно, урбанизация, химизация, экологические проблемы и прочие проявления бурного роста цивилизации порождают немыслимые прежде проблемы. Но вечными, неизменными, биологически детерминированными остаются проблемы рождения и гармоничного формирования психики ребенка, а эта гармония невозможна без полноценной биологической и психологической среды. Ребенок нуждается не только в том, чтобы его вовремя и калорийно накормили (сейчас эта проблема решена во всех индустриально развитых странах), но и в утолении душевного голода.

Разумеется, не следует думать, будто все толстые дети - невротики, но следует всегда осторожно относиться к детям с чрезмерным весом. Ведь многие из них несчастные, огорченные, обиженные, все принимающие близко к сердцу. Их нужно жалеть, им нужно помогать, их нужно закалять, т. е. так перевоспитывать их характер, их систему ценностей, чтобы у них не возникали невротические реакции. Но в этом воспитании взрослые люди ни в коем случае не должны приучать детей к тому, чтобы они цинично, равнодушно, пассивно относились к неблагополучию в окружающем мире. Ребенка нужно не перевоспитывать так, чтобы он черное принимал за белое и считал несовершенство окружающего мира совершенством, а нужно учить его не повторять чужих ошибок, верить в добро, в то, что человеческие семьи должны быть благополучными, что семейные ссоры это аномалия, а не норма, к которой нужно приучаться. Вера ребенка в будущее, уверенность, что взрослые люди не обидят его, что всегда защитят, подставят свое плечо, что семья это отец и мать с детьми, а не только одна мать, - это к многое другое - лучший способ профилактики неврозов. А это зависит от взрослых. Им нужно переделывать себя, прежде чем приниматься за переделку детей. Каковы взрослые, таковы в конечном итоге и дети. Дети либо повторяют путь родителей, усваивая их систему ценностей и отношений, либо протестуют против поведения родителей - протестуют нередко уродливо, болезненно, даже с "помощью" тех расстройств, о которых мы только что рассказали.

Случай с Авиценной. Нарушения аппетита у детей не исчерпываются обжорством, психической анорексией или невротическим отсутствием аппетита. Бывают нарушения аппетита, связанные с бредом и т. д. В связи с этим расскажем об одном поучительном эпизоде из практики великого Авиценны.

Подросток из царского рода вообразил себя жирной коровой, проявляя все свойства этого животного: мычал, ревел, питался травой и т. д. Больной упрашивал первых попавшихся людей, чтобы они зарезали его и из его мяса сварили суп. Болезненные проявления нарастали: вскоре пациент перестал есть и пить и, казалось, неминуемо должен был умереть от истощения. Множество медиков консультировали больного, но никто не мог ему помочь.

Тогда отец больного - эмир Исфагана - приказал Авиценне (тот в описываемый период проживал в этом городе) вылечить подростка. Авиценна подробно расспросил лиц, ухаживавших за больным, о том, что из себя представляет пациент, о проявлениях его болезни и т. д., а потом заявил: "Идите и передайте, что вы были у мясника и пригласили его зарезать царевича как корову и что мясник скоро придет и сделает это". Больной с радостью услыхал слова его слуг, что с минуты на минуту придет мясник, и попросил передать мяснику, чтобы тот поторопился.

Однако Авиценна медлил, пациент же выражал нарастающее нетерпение. Через несколько дней в дом пациента пришел Авиценна, изображавший из себя мясника. Взяв большой нож, он зашел в покои молодого человека и громко закричал: "Где здесь корова, которую следует зарезать? Немедленно выведите ее во двор, чтобы ее можно было зарезать". После этих слов пациент радостно замычал, как корова, и приказал отнести его во двор. Авиценна тем временем продолжал отдавать приказания своим слугам о том, что должен делать каждый из них, когда будут резать корову. Больной настолько обрадовался подобному обороту дела, что даже встал с носилок. Ему связали руки и ноги. Авиценна на его глазах принялся точить нож, потом подсел к пациенту и, по обычаю мясников, стал ударять его по ребрам, словно пробуя комплекцию животного и соображая, в какое место нужно нанести удар ножом, чтобы корова сразу же умерла. В полном молчании Авиценна произнес: "Эта корова слишком худая. Сегодня резать ее нельзя. Давайте ей в течение нескольких недель обильную пищу, чтобы она пожирнела, а потом я приду и зарежу ее". Он подробно рассказал, чем нужно кормить больного, и соответствующим образом проинструктировал, как следует кормить больного. Те начали обильно кормить пациента, всякий раз приговаривая, что для того, чтобы его поскорее зарезали, нужно больше есть. Вначале больной был раздосадован таким оборотом дела, но вскоре под впечатлением всего происходящего стал есть и пить, не догадываясь, что в пищу ему подмешивали лекарства, назначенные Авиценной. Вскоре больной выздоровел.

Врач расценил состояние своего пациента как депрессию с бредом и отказом от еды. Он не стал переубеждать больного - при наличии бреда это бессмысленно, а порой и опасно. Авиценна как бы принял болезненные убеждения подростка за правду и с помощью вышеуказанной методики не устранил психотическую симптоматику, а только изменил ее направленность, благодаря чему удалось заставить больного принимать пищу и лекарства. Авиценна показал, что даже такой тяжелый пациент с бредом перевоплощения - и то способен под руководством хитроумного лекаря несколько переориентироваться и уж во всяком случае не препятствовать терапии. Подобный подход может быть полезным и современным медикам, которым нередко приходится сталкиваться с бредовыми больными с отказом от приема пищи и пр.

Сотрудник детской психиатрической клиники Мичиганского университета Мохаммад Шафии в 1972 году опубликовал статью "Прецедент тысячелетней давности, представляющий интерес для современной психотерапии", в которой анализируется вышеприведенный случай из практики Авиценны. М. Шафии указывает, что Авиценна в описанном случае поступил как блестящий психотерапевт (и с этим нельзя не согласиться).

Авторитет Авиценны всегда был очень высоким, одно его имя поднимало многих больных, и он широко использовал эффект, получивший позже название плацебо.

Даже после смерти Авиценна как бы продолжал исполнять важнейшую психотерапевтическую функцию. Вот что сообщает по этому поводу русский врач С. А. Шанявский, посетивший место захоронения Авиценны в самом конце XIX столетия; "Ежедневно народ посещает могилу Ибн-Сины, особенно больные, и случаи излечения далеко не редки. Таким образом, Авиценна и после смерти имеет значительную практику".

Слава Авиценны как непревзойденного медика, способного излечивать любое заболевание, велика и по сей день, поэтому больные продолжают устремляться к его могиле, надеясь излечиться возле нее. Сила самовнушения настолько велика, что некоторые из пациентов действительно излечиваются.

Вышеприведенный случай из практики Авиценны показывает, что и врач, и педагог, и логопед, и в первую очередь родители больного должны употребить всю свою власть, хитрость, настойчивость, терпение, чтобы заставить больного питаться. Тут все средства хороши. Любой обман. Любые посулы. И главное - таких лиц нужно немедля консультировать у психиатра.