4.3.2. Смертность

Смертность - процесс вымирания поколения, складывающийся из массы единичных смертей, наступающих в разном возрасте. С позиции демографии на смертность влияют эндогенные (старение организма, болезни, пороки развития) и экзогенные (связанные с воздействием внешней среды) факторы.

Исторически различают 3 типа смертности: архетип, традиционный и современный типы (табл. 4.4).

Таблица 4.4. Характеристика типов смертности

Источники информации

В соответствии с законодательством смерть, как и рождение, подлежит обязательной регистрации в ЗАГСе по месту жительства умершего (на селе - в местных органах власти) на основании заключения медицинского учреждения не позднее 3 сут с момента смерти или обнаружения трупа.

Для регистрации смерти утверждены "Врачебное свидетельство о смерти" (ф. 106/У-084) и "Фельдшерская справка о смерти" (ф. 106-1/У-084). "Врачебное свидетельство о смерти" выдается всеми учреждениями здравоохранения, в которых работают не менее 2 врачей. В сельской местности, имеющей в учреждении здравоохранения только 1 врача, в случае его отсутствия (отпуск, болезнь и т.п.), а также в учреждениях, где врача нет, фельдшер выдает "Фельдшерскую справку о смерти". Фельдшерам запрещается выдавать "Врачебное свидетельство о смерти". "Врачебное свидетельство о смерти" и "Фельдшерскую справку о смерти" выдают под расписку на корешке соответствующего документа, остающегося в учреждении здравоохранения.

Выдавать тело умершего для погребения без "Врачебного свидетельства о смерти" или "Фельдшерской справки о смерти" запрещается. Если захоронение умершего производится учреждением здравоохранения, в нем обязательно заполняют "Врачебное свидетельство о смерти" и затем предоставляют свидетельство в 3-дневный срок в ЗАГС для регистрации. "Врачебное свидетельство о смерти" выдает лечащий врач учреждения здравоохранения на основании наблюдения за больным и записей в медицинской документации, отражающих состояние больного до смерти, или патологоанатом на основании изучения медицинской документации и результатов вскрытия.

Патолого-анатомическому вскрытию подлежат все умершие от заболеваний в учреждениях здравоохранения. Главный врач имеет право отменить вскрытие в исключительных случаях. Об отмене вскрытия главный врач дает письменное указание в карте стационарного больного с обоснованием причины. Согласно приказу Министерства здравоохранения и медицинской промышленности ? 82 (Д) от 29.04.1994 г. "О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий" отмена вскрытия не допускается:

1. При невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребывания больного в стационаре;

2. При подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов;

3. В случаях смерти:

- связанных с проведением профилактических диагностических инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови;

- от инфекционного заболевания или при подозрении на него;

- от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

- от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф;

- беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода).

4. Требующих судебно-медицинского исследования.

При подозрении на насильственную смерть или в случаях смерти от механической асфиксии, действия крайних температур, электричества, после искусственного аборта, произведенного вне лечебного учреждения, в случае внезапной смерти детей, не находившихся под медицинским наблюдением, а также для умерших, личность которых не установлена, "Врачебное свидетельство о смерти" выдается судебно-медицинским экспертом после вскрытия. "Фельдшерская справка о смерти" в указанных случаях не выдается. Запрещается выдача "Фельдшерской справки о смерти", если причина скоропостижной смерти не ясна (не установлена).

Запрещается выдача "Врачебного свидетельства о смерти" ("Фельдшерской справки о смерти") заочно, без личного участия врача (фельдшера, акушерки) в установлении факта смерти. "Врачебное свидетельство о смерти" выдается с пометкой "окончательное", "предварительное" или "взамен предварительного". Такой порядок принят в целях обеспечения большей достоверности регистрируемых причин смерти и для того, чтобы не задерживать регистрацию смерти в ЗАГСе и погребение.

"Врачебное свидетельство о смерти" с отметкой "предварительное" выдается, когда для установления или уточнения причины смерти необходимо произвести дополнительные исследования или к моменту выдачи свидетельства род смерти (несчастный случай вне производства или в связи с производством, самоубийство, убийство) не установлен, но в дальнейшем может быть установлен.

После уточнения причины и рода смерти составляется новое свидетельство с отметкой "взамен предварительного" и пересылается учреждением здравоохранения непосредственно статистическому управлению не позднее чем через 1 мес.

Главный врач учреждения здравоохранения обязан обеспечить контроль достоверности составления, правильности заполнения врачами "Врачебного свидетельства о смерти" и своевременности его выдачи родственникам умершего.

Бланки "Врачебных свидетельств о смерти" должны быть сброшюрованы в книжки и храниться у главного врача учреждения или его заместителя вместе с корешками выданных свидетельств. Записи в корешках должны полностью совпадать с записями, сделанными в соответствующих пунктах "Врачебного свидетельства о смерти" или "Фельдшерской справки о смерти". Корешки "Врачебного свидетельства о смерти" и "Фельдшерской справки о смерти" используются для составления отчета и хранятся в течение 1 года после окончания календарного года, в котором выдан документ, после чего в соответствии с инструкцией подлежат уничтожению.

Определение причины смерти крайне важно, так как "Врачебное свидетельство о смерти" и "Фельдшерская справка о смерти" являются не только медицинскими документами, удостоверяющими факт смерти, но и основой государственной статистики причин смерти. От правильности установления причин смерти и заполнения врачебного свидетельства о смерти зависят точность и достоверность статистической информации о причинах смерти.

Если к смерти привела только одна причина, заполнить документ не сложно. Если смерть обусловлена 2 причинами и более, для статистической обработки необходимо выбрать одну из них, которая обозначается термином "первоначальная причина смерти". Это "болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти".

Порядок записи причин смерти должен помочь врачу выделить непосредственную причину смерти и те заболевания, которые способствовали смертельному исходу, неблагоприятно повлияв на течение первоначального (основного) заболевания. Под основным заболеванием следует понимать только определенную нозологическую единицу.

Анализ данных

Наиболее информативным и часто используемым показателем, который не зависит от численности населения, является общий коэффициент смертности (ОКС, см. табл. 4.5). Недостаток ОКС заключается в том, что он не учитывает возрастной структуры населения. Уровень смертности зависит от возраста и по мере старения населения после 20 лет растет в геометрической прогрессии. Поэтому ОКС может оказаться ниже для популяции людей с высокой долей молодых, чем для более благополучной популяции, но с высокой долей людей старше 60 лет.

Для анализа смертности с учетом возрастной структуры населения предложен стандартизованный коэффициент смертности. При расчете этого показателя для устранения влияния возрастной структуры на значение ОКС используют методы стандартизации. В качестве стандарта используют возрастную численность населения (структуру населения) в некой стандартной популяции (прямой метод стандартизации) или возрастные коэффициенты смертности в стандартной популяции (косвенный метод стандартизации). Европейский стандарт возрастной структуры представлен в табл. 4.7. Однако их использование ограничено проведением сравнительного анализа, так как величина стандартизованного коэффициента смертности не отражает реальную смертность в конкретной популяции.

Таблица 4.5. Показатели смертности населения

Более точная картина смертности может быть получена с использованием коэффициентов смертности, дифференцированных по полу и возрасту. Наиболее важные из них - коэффициенты младенческой и материнской смертности, а также смертности в трудоспособном возрасте (см. главу 4.3.4).

Анализ и оценка показателя в РФ

Общий коэффициент смертности в 2009 г. составил 14,2 случая на 1 тыс. населения (в 2008 г. - 14,6) (рис. 4.3). Несмотря на сокращение этого показателя в РФ за последние 5 лет, ОКС остается в 1,3 раза выше, чем в "новых" странах Евросоюза, и в 1,5 раза выше, чем в "старых" странах ЕС. Следует отметить, что в 1986 г. смертность в России была ниже, чем в "новых" странах ЕС, и такой же, как в "старых" странах ЕС; общий коэффициент смертности в те годы в РФ равнялся 10,5.

Рис. 4.3. Общий коэффициент смертности