Лечение агрессивности

Будучи врачом, я, безусловно, не могу не затронуть вопросы терапии агрессивных состояний, особенно тех случаев, которые проявляются в рамках психической патологии.

Проблема терапии агрессивных состояний занимает достаточно большое место в литературе, посвященной проблеме агрессивности вообще. В контексте терапии данных состояний ставятся проблемы дефиниции, клинической характеристики, этиологии, нейрохимических механизмов их возникновения и т.д. многочисленные теории агрессии и агрессивного поведения стали ареной столкновения между сторонниками биологических и социальных предпосылок развития, как отдельных поведенческих проявлений, так и психических расстройств в целом. Однако, наличие данных об успешной психофармакологической коррекции агрессивного поведения (Ratey J.J. et al., 1993) свидетельствует, что уже воздействие только на биохимические механизмы поведения способно оказывать существенное влияние на общий статус пациентов. К сожалению, все исследования, посвященные данной проблеме, как указывают Pabis D.J. и Stanislav S.W. (1996) основываются на малом числе клинических наблюдений.

Терапии агрессивных проявлений личности предъявляются следующие основные требования: достижение компенсации общего состояния, снижение числа агрессивных поведенческих актов и профилактика агрессивного поведения в будущем. Высказывается мнение, что основным первичным методом терапии агрессивного поведения является фармакотерапия (Pabis D.J., Stanislav S.W., 1996). Авторы указывают, что при лечении острой агрессии показаны комбинации быстро действующих бензодиазепинов с сильнодействующими нейролептиками. Фармакологическое воздействие на агрессивное поведение, в первую очередь, опирается на способность различных, преимущественно психотропных, препаратов влиять на уровень и соотношение нейромедиаторов.

Для терапии агрессивных состояний на сегодня применяется не очень широкий ряд психотропных средств, причем большинство из них еще нуждается в дальнейшей клинической апробации. Все шире принимаются в клинической (психиатрической) практике новые атипичные антипсихотики – риспердал, клозапин. Такие вещества как соли литий, бета-блокаторы, карбамазепин, вальпроиновая кислота, бушпирон, тразодон, ингибиторы обратного захвата серотонина и другие могут быть эффективны при «хроническом управлении» агрессивного поведения.

Бытует мнение, что достигаемый приемом нейролептиков положительный эффект является результатом их седирующего действия, однако, как свидетельствуют некоторые источники, основой их эффекта является скорее всего антидофаминергическая активность антипсихотиков и способность блокировать постсинаптические дофаминовые и пресинаптические альфа-адренорецепторы (Дмитриева Е.Б. и соавт., 1998). Наиболее часто рекомендуются такие препараты, как тиоридазин, хлорпромазин и галоперидол. Указывается на эффективность новых атипичных нейролептиков, таких как рисперидона (риспердал) в суточной дозе 1,5 – 2,5 мг, применявшегося в течение 7 – 10 дней, особенно у больных с признаками деменции различной этиологии (Jeanblanc W., Davis Y.B., 1995). Риспердал был апробирован Goldberg R.J. et al. (1997) у больных деменцией при поведенческих нарушениях в домах престарелых. Показана хорошая его переносимость и высокая эффективность в 38 случаях из 100, а в 26 случаях эффективность препарата была расценена как средняя. Полностью не эффективным он оказался в 19 случаях.

Имеются многочисленные работы, указывающие на успешное использование перициазина (неулептила), клозапина (лепонекса, азалептина) в индивидуально подобранных дозах (Weinstein C.S. et al., 1993). Показана высокая эффективность клозапина при вербальной и физической агрессии у больных шизофренией (Rabinowitz J. et al., 1996).

В ряде экспериментальных работ, проведенных на людях, животных и приматах, показана роль серотонина в формировании агрессивного поведения. В частности, Fuller R.W. (1996) показал, что снижение серотонинэргической функции может вызывать агрессивное поведение и наоборот. Есть данные, что флуоксетин (как ингибитор обратного захвата серотонина) способен вызывать агрессию, о чем говорят многие осужденные. Однако клинические испытания свидетельствуют, что под влиянием флуоксетина снижается агрессивность. То же подтверждают и лабораторные эксперименты. Наши предварительные данные о применении прозака при лечении больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами (проявляющими, как известно, высокую агрессивность) подтверждают большую эффективность этого препарата.

К препаратам второго ряда, эффективным при агрессивном поведении при расстройствах личности относят бензодиазепины. Ratey J. et al. (1991), Stanislav S.W. et al. (1994) указывают на высокую эффективность бушпирона.

К препаратам третьего ряда относят клонидин (150 – 400 мкг в сутки), вальпроат натрия, трициклические антидепрессанты и триптофан. В литературе имеются единичные сообщения об их эффективности при агрессивном поведении. Рекомендуемые дозировки для этих препаратов не выработаны (Bazire S., 1997; Kemph J.P. et al., 1993). Более подробно из этого ряда изучена вальпроиновая кислота, которая оказалась очень эффективной для редукции деструктивного и агрессивного поведения у пациентов с мозговой травмой (Wroblewsky D.A et al., 1997). Клиническое действие препарата настурает достаточно быстро (в течение недели) при отсутствии седативного эффекта. Особенно эффективен препарат при аффективных поведенческих расстройствах – от депрессии до дисфории. Некоторые исследователи отмечают высокий положительный эффект карбамазепина в дозировках 600 мг в сутки при агрессии, как в рамках шизофрении и эпилепсии, так и при расстройствах личности (Lewin J., Sumners D., 1992). Большинством авторов рекомендуются соли лития (благодаря их влиянию на обмен серотонина) в стандартной дозировке курсами продолжительностью два месяца и более. Отмечена способность препаратов лития купировать агрессивное поведение и у пациентов с задержкой умственного развития, и при органическом поражении головного мозга (Sheard M.H. et al., 1976; Craft M. et al., 1987).

Проблема терапии агрессивных состояний еще далека от окончательного решения. Но решение этого вопроса, на мой взгляд, прольет свет на решение проблемы природы человеческой агрессивности.